改良式小切口治疗甲沟炎的临床疗效

孙海军，兰登哲，孙同新，白海军，邵明磊，徐广晓，张秀云，孙书海

（1.东营市人民医院 骨科，山东 东营 257091；2.手术室）

甲沟炎是门诊常见疾病，是指（趾）甲周围软组织的化脓性炎症，青少年多见。甲沟炎的发生多是由于嵌甲、外伤、穿鞋不当、修甲不正确、真菌感染等原因所致。传统的拔甲术，容易反复，反复拔甲易造成恶性循环，影响正常的生活学习，给患者带来极大不便。2015年1月-2016年6月，我院采用改良式小切口治疗甲沟炎及复发性甲沟炎患者60例，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共60例，其中男21例，女39例；年龄6～74岁，平均28岁。发病时间5 d～3年。根据Frost分型：⑴趾甲正常，但甲刺或甲沟长入周围组织21例；⑵趾甲一侧或两侧的边缘内翻生长，压迫甲内组织14例；⑶趾甲正常，但甲唇肥大阻塞甲沟25例。

将所有患者随机分为两组，每组各30例。手术方式分别为改良式小切口治疗和单纯部分拔甲术。

1.2 纳入及排除标准

⑴本组均为需要手术治疗的Ⅱ期及其以上的甲沟炎患者；⑵指(趾)甲畸形、卷甲畸形等引起的甲沟炎及不宜手术的甲沟炎患者；⑶排除患有糖尿病等原发病及有重要脏器疾病，不能耐受手术者；⑷有凝血功能障碍或出血倾向者除外；⑸瘢痕体质者除外；⑹外伤引起的甲沟炎或甲周炎及真菌感染引起的指（趾）甲畸形除外。

1.3 手术方法

⑴改良小切口组：患者仰卧位，常规消毒足部，无菌铺巾。用2%利多卡因趾根神经阻滞麻醉。标记并设计手术切口。拔除趾甲，清除增生的肉芽组织、残留的趾甲后，以患侧甲皱襞下方约1 mm为顶点，做一向皮肤外侧的内三角形为手术切口，全层切除部分甲皱襞、皮下组织，将包埋的甲床分离于甲皱襞切口处，楔形切除甲皱襞及其正常皮肤上缘，甲皱襞及皮肤交界楔形切口处采用“波浪”状内翻缝合法与甲床全层无张力缝合，使楔形切口位于甲床下方，使患侧甲沟闭合完全消失。术后俯卧位充分体位引流，预防伤口二次感染；⑵单纯部分拔甲组：患者取端坐位，常规消毒足部，无菌铺巾。用2%利多卡因趾根神经阻滞麻醉。于患侧甲板距甲皱襞约3 mm处，直剪直行剪开甲板至甲根，不剪开近侧甲皱襞，用直式血管钳沿患侧甲沟插入趾甲与甲床之间，夹住趾甲并向另一侧旋转，拔除病变侧甲板、甲根及嵌入软组织内的甲刺或甲钩。修整增生的肉芽组织及甲皱襞硬膜，冲洗伤口，无菌敷料包扎。

1.4 评价方法

疼痛评分：采用数字评分量表(numerical rating scale,NBS)。0为无痛，l～2为轻微疼痛，3～4为轻度疼痛，5～6为中度疼痛，7～8为重度疼痛，9～10为剧烈疼痛。特殊患者如老人、儿童等使用五指法评分。根据患者的主观感受评分，术后3 d以其疼痛评分最高值代表当天的疼痛强度。

疼痛控制满意度：采用休斯顿疼痛情况调查表(Houston Pain Outcome Instrument,HPOI)，使用其中的1个分量表即对疼痛控制方法的满意度，包括5项内容，每项均用0～10级数字评分法来评定，0表示没有缓解、一点都不满意，10表示完全缓解、非常满意，分值越高表示满意度越高。该量表作为评估手术后患者的疼痛情况对疼痛控制满意度的评定工具，有良好的信度及效度[1]。术前及术后3 d由培训过的护士电话问卷进行调查。

换药次数及愈合时间：愈合时间即经过换药后，伤口干燥，无渗出，成为正常皮肤颜色时间为准。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

术后随访6～12个月，所有患者均获随访，随访率 100%（图 1,2）。

图1 术前

图2 术后

2.1 疼痛评分

术前两组间比较，其差异无统计学意义 (P＞0.05)；同组间手术前后及两组间术后2 d比较，其差异均有统计学意义(P＜0.05)，且改良小切口组明显优于单纯部分拔甲组，结果见表1。

表1 两组手术前后疼痛评分比较(n=30,分,±s)

表1 两组手术前后疼痛评分比较(n=30,分,±s)

组别 术前 术后2 d t值 P值改良小切口组 5.059±1.514 2.247±0.948 17.95 0.000单纯部分拔甲组 5.101±1.528 3.019±0.983 16.82 0.000 t值 -1.46 -6.24 P值 0.151 0.000

2.2 疼痛控制满意度

两组术后疼痛控制满意度结果显示，随着时间的推移，总体水平在不断提高；同组间手术前后结果比较，其差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组间术前及术后疼痛控制满意度结果比较，其差异均无统计学意义(P＞0.05)，结果见表2。

表2 两组手术前后疼痛控制满意度比较(n=30,分,±s)

表2 两组手术前后疼痛控制满意度比较(n=30,分,±s)

组别 术前 术后2 d t值 P值改良小切口组 32.649±5.832 40.632±4.066 -11.950.000单纯部分拔甲组 32.037±4.959 40.116±4.535 -21.430.000 t值 0.95 0.93 P值 0.353 0.364

2.3 换药次数及愈合时间、复发率

两组间换药次数及愈合时间结果比较，其差异均有统计学意义(P＜0.05)，结果见表3。单纯拔甲组复发7例，复发率23.3%，改良小切口组复发1例，复发率3.3%。

表3 两组手术后换药次数及愈合时间比较(n=30,±s)

表3 两组手术后换药次数及愈合时间比较(n=30,±s)

组别 换药次数（次/d） 愈合时间(d)改良小切口组 4.308±0.589 10.929±1.753单纯部分拔甲组 1.678±0.719 5.727±1.027 t值 -4.44 -11.74 P值 0.000 0.000

3 讨论

甲沟炎是细菌通过甲旁皮肤的微创破损袭至皮下并生长繁殖引起的，是指（趾）甲周围软组织的化脓感染。指(趾)甲与甲床的解剖与组织学为甲沟炎的发生提供了良好的环境基础，在外界因素或指(趾)甲反复摩擦或指(趾)甲不规则生长的情况下，加上细菌侵入，就导致了甲沟炎的发生、发展。只有彻底纠正甲床与甲周软组织的解剖关系，解除甲沟压迫，通畅引流，才能阻止病理组织的增生，针对病因改善甲基质生长形态，恢复甲床与甲襞上皮的正常连续性，才可能从根本上治愈各型甲沟炎。拔甲术作为传统治疗甲沟炎的方法，一直在沿用着，陈隆恩等[2]提倡在Ⅱ、Ⅲ期感染阶段，首次手术即选此术式，优点为迅速缓解症状，控制感染，但存在着易复发等缺点。临床实践中发现在甲沟重建术基础上改良的小切口技术，在消除部分甲床及甲基质的情况下，能够使甲沟闭合消失，使趾甲顺利从皮肤萌出，从而治愈甲沟炎，起到了很好的治疗效果，为此设计了该手术方法。

本文通过两种方法治疗甲沟炎疗效显示，单纯部分拔甲术解除了局部压迫，而改良式小切口在局部解除压迫的同时，使甲沟明显扩大。两种方法均能够减轻甲沟炎对局部组织的刺激，能最大程度充分引流，且改良式小切口引流更充分。患者自诉疼痛减轻不明显，术后2 d为手术后无菌炎症刺激所致，有明确的时间性，无论手术大小，都是一种损伤，因而术后疼痛控制满意度相对来说不是很满意。两组间换药次数及愈合时间结果提示，改良式小切口组因术后需要缝合伤口，因而换药次数及愈合时间相对增加，但单纯部分拔甲术能够明显减少甲沟炎术后换药次数，促进甲沟炎伤口的愈合，与先期孙海军等[3]研究结果类似。然而，单纯部分拔甲术对于早期甲沟炎或首次复发的甲沟炎[3]，能起到立竿见影的效果，但其复发率高，多次拔甲复发率更高；而改良式小切口治疗甲沟炎适应证也比较明确，术式相对复杂，创伤相对较大，但其复发率低，能从根本上解决甲床的压迫问题，从根本上治愈甲沟炎。本术式的优点：⑴突破了常规治疗甲沟炎的理念，从传统的恢复甲床与甲襞上皮的正常连续性，升级为消除甲沟；⑵在伤口处理上采用了楔形切口，缝合方式采用“波浪”状内翻缝合法，保证皮肤位于甲床下方贴合，同时闭合甲沟。后期在趾甲的生长过程中，指导患者坚持热水泡脚，禁忌勤剪趾甲，剧烈运动，穿鞋过挤，在趾甲萌出时，人为干预，使其顺利长出皮肤之上，才能减少或避免甲沟炎的复发。

综上所述，甲沟炎作为外科门诊中的常见疾病，无论采用什么样的治疗方式，治疗目的都是一致的，即采用简单的治疗手段，消除病痛，防止复发。目前，针对甲沟炎的诊疗方法很多，却仍难以改变甲沟炎的高发病率、高复发率的现状，增加了患者的痛苦与医生的困扰。改良式小切口治疗甲沟炎，术式简单，易操作，便于推广，为首次严重型甲沟炎或拔甲术后复发的患者提供了一种新的术式、新的选择。该术式基本不影响趾甲的美观，保留大部分趾甲，不影响患者的生活和活动，易被患者接受。

[1]沈曲,李峥.休斯顿疼痛情况调查表信度和效度的研究[J].中华护理杂志,2006,41(11):1049-1051.

[2]陈隆恩,俞光荣,张长青.实用足踝外科手术[M].上海:复旦大学出版社,2007.58.

[3]孙海军,张秀云,李振云,等.单纯趾甲侧切+碘伏湿敷治疗甲沟炎疗效观察[J].实用手外科杂志,2016,30(4):414-416.