肩周穿支蒂岛状皮瓣联合修复中老年胸部巨大软组织缺损

宋升，孙振中，刘学光，印飞，周明，庄胤

（无锡市第九人民(手外科)医院 苏州大学附属无锡九院 骨科，江苏 无锡 214062）

胸部外伤在日常生活中是比较常见的一种损伤，以闭合性损伤居多，常伴有肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液等并发症，但是对于同时伴有大面积软组织缺损的患者比较少见，尤其是中老年患者。中老年患者的胸部巨大软组织缺损如果用游离皮瓣修复可能会因为年龄因素致皮瓣坏死，甚至出现其他严重并发症。一个部位的创面可用多种穿支皮瓣或嵌合穿支皮瓣来修复，具体选择何种穿支，总的原则是应选择方法简便、效果满意、对供区影响小且成功率高的方式[1]。2009年3月-2015年3月我们共收治3例中老年巨大胸部软组织缺损患者，均应用肩周穿支蒂岛状皮瓣联合修复并取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组3例，男2例，女1例；年龄49～64岁，平均54岁，病程平均34 d。均因机器挤轧伤致胸部外伤，均在外院行胸腔闭式引流及肋骨骨折内固定，病情稳定均因胸前壁巨大软组织缺损转入我院。其中1例右前臂毁损伤、右侧多发肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液合并右侧胸前壁巨大软组织缺损；1例合并高血压及糖尿病；3例入院时肺部均有不同程度感染，伴咳嗽咳痰。1例女性患者胸前壁软组织损伤面积约17.0 cm×13.0 cm，另外两名男性患者损伤面积分别为 15.0 cm×12.0 cm，14.0 cm×14.0 cm。

1.2 术前准备

根据患者转入我院时的身体状况进行常规检查，改善全身情况，纠正贫血，糖尿病患者及高血压患者积极治疗基础疾病，使其控制在耐受手术范围之内。3例患者因胸部外伤后均有肺挫伤、肋骨骨折及胸腔积液，给予抗生素治疗，预防肺部感染，并请胸外科及麻醉科会诊，协助治疗及麻醉术前评估。

1.3 手术方法

患者予以气管插管麻醉成功后，取健侧卧位，术前用多普勒于上臂根部背侧探测一明确穿支，以此为旋转点设计上臂后侧皮瓣，约21.0 cm×7.0cm；依法于右侧肩胛冈下方探测一明确动脉穿支，以此为旋转点设计约21.0 cm×7.0 cm大小皮瓣，常规手术野消毒铺巾。术中予3%双氧水、稀释碘伏液及生理盐水冲洗右侧前胸壁创面,大量生理盐水冲洗后彻底清创,修剪皮缘，剪除坏死失活组织，再次予3%双氧水、稀释碘伏液及生理盐水冲洗，创面内彻底止血，按照术前设计皮瓣予以切取，见皮缘出血良好，将其覆盖原创面，周边间断缝合，上臂皮瓣供区直接间断缝合，胸壁下方及背侧皮瓣供区各留置一约5.0 cm×3.0 cm创面，取右大腿全厚皮片植皮，打包缝合，皮瓣下放置引流半管引流。冲洗、止血后清点纱布器械无误，无菌敷料包扎。

1.4 术后处理

术后予以密切观察皮瓣血运情况，可采用红外灯进行局部加热，保持移植区域温度约在30℃为宜，避免温度过低引起的凝血和温度过高引起的烫伤；保持术区清洁，减少运动，并予以抗生素预防肺部及创面感染、活血等对症支持治疗；胸带松紧适度固定，对症处理患者基础疾病；鼓励患者咳嗽排痰，及时观察创面渗出情况，及时换药，并监测患者生命体征，必要时予以输注人血白蛋白，术后3 d拔除半管引流，术后2周左右拆线。

2 结果

3例患者均顺利完成肩周穿支蒂岛状皮瓣联合修复胸前壁创面手术，术后恢复良好，创面均Ⅰ期愈合。术后3例患者均未出现胸闷等不适症状，胸廓未见反常呼吸。拆线观察1周后，未见创面明显红肿及渗出，平均住院34 d痊愈出院。均获得满意的手术疗效。术后随访见创面愈合良好（图1-6）。

图1 胸壁前软组织损伤

图2 术前皮瓣设计

图3 术中拟切取皮瓣大小

图4 联合皮瓣修复术后

图5 术后随访

图6 术后随访

3 讨论

胸壁前巨大软组织缺损后本组应用肩胛下动脉穿支皮瓣+上臂根部后侧筋膜穿支皮瓣联合修复取得了满意疗效，现就两块皮瓣的解剖及优点总结如下。

肩胛下动脉穿支皮瓣解剖[2]：肩胛下动脉从腋动脉发出后延续为两个终末分支：旋肩胛动脉与胸背动脉。旋肩胛动脉沿小圆肌下方行走，经过小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头构成的三边间隙，于肩胛骨腋源分为深支及浅支。浅支即为旋肩胛动脉，为皮动脉。其分为升、横及降支。旋肩胛动脉各分支之间互相沟通，与周围动脉广泛吻合，形成丰富的皮下血管网。旋肩胛动脉的起点口径平均1.1 mm，此皮瓣旋转可大于同侧的侧胸壁及肩、腋窝等部位。其皮瓣设计是以肩胛骨外侧缘即腋后下缘上方2.0 cm为其旋转点，主要以旋肩胛皮动脉降支为主要供给血管，设计为下方纵行皮瓣。切取此皮瓣需首先在三边间隙内显露血管蒂，然后再从远侧向蒂端掀起皮瓣，省时且安全可靠。本组3例供区皮肤直接缝合，避免植皮，因其周围肌肉的活动会影响植皮的成活。其优点为肩胛皮瓣是以旋肩胛血管为蒂的轴型皮瓣，旋肩胛动脉恒定，部位表浅，易于显露，皮瓣切取容易，不影响供区功能。肩胛区皮肤无毛，真皮较厚，皮下组织厚度适中，临床上应用比较广泛。

上臂后侧筋膜穿支皮瓣的解剖[3]：血供来自臂后筋膜皮动脉，该动脉由肱动脉后内侧壁发出的占77%，由肱深动脉发出的占19%，另外4%由腋动脉末端发出。臂后筋膜皮动脉的起点外径平均1.5 mm，主干长3.0～5.0 cm。其主要的适应证为局部转移修复腋部组织缺损与瘢痕挛缩松解。其设计是以背阔肌与肱三头肌长头在腋后线的相交处至肱骨外上髁做一边线，此上为臂后筋膜皮动脉的走行线，用超声多普勒可探及。皮瓣可切取范围：上界为腋后壁，下界为尺骨鹰嘴近端，外界微肩峰与肱骨外上髁的连线，后界为肱二头肌内侧沟。此岛状皮瓣的优点：血管蒂解剖走向恒定，变异较少；供区比较隐蔽且皮肤松弛；因其内有皮肤感觉神经是一块感觉皮瓣。

胸部大面积软组织缺损患者均合并较严重复合伤，可采用游离皮瓣或穿支皮瓣修复。游离皮瓣修复组织缺损虽是一种成熟的技术，但大多限于较为年轻的患者，在老年患者应用时，临床医生往往抱有比较谨慎的态度。游离皮瓣由于具有很多优点，在创伤性及肿瘤切除后组织缺损修复重建领域应用极其广泛，但高龄、酗酒、冠心病、高血压与术后内科并发症具有高度相关性，会增加术后内科并发症发生风险。老年人新陈代谢、营养状况等几乎所有器官系统功能都会随着年龄增长而有所下降，即使是没有基础性疾病，其心输出量、肺活量、肝代谢、肾血流量等生理功能也会明显下降[3]，增加因游离皮瓣吻合血管所引起的血管危象、皮瓣坏死等并发症发生。此外，老年人游离皮瓣术后康复时间长[4]，大于60岁老人大手术死亡的风险明显增高[5]。所以我们选择了肩周穿支蒂岛状瓣联合修复创面，而未选择游离皮瓣。联合肩胛下动脉穿支岛状皮瓣+上臂根部后侧筋膜穿支岛状皮瓣修复胸壁前创面其优点：⑴旋转角度较小，血供影响较小，皮瓣成活率高。老年人的皮肤较松弛，皮瓣切取后一般均能缝合，不需植皮。如创面超过联合岛状皮瓣所能覆盖范围时可局部植皮。⑵肩胛下动脉穿支岛状皮瓣+上臂后侧筋膜穿支岛状皮瓣供区皮肤无毛，真皮较厚，皮下组织厚度适中，予以组合后外观良好，修复效果满意。⑶避免了应用人工补片重建治疗胸壁巨大缺损[6]所致异物排斥性、感染可能性等并发症的发生，自体组织修复性良好，减轻了患者的经济、心理负担。

单一皮瓣在相对暴露区域切取面积相对有限，选择时应掌握适应证，皮瓣切取后供区最好能直接缝合。肩周穿支蒂岛状皮瓣较多，因这两种穿支皮瓣各有优点，肩胛下动脉穿支皮瓣是以旋肩胛血管为蒂的轴型皮瓣，旋肩胛动脉恒定，部位表浅，易于显露，皮瓣切取容易，无供区功能影响；肩胛区皮肤无毛，真皮较厚，皮下组织厚度适中，临床上应用比较广泛。上臂后侧筋膜穿支皮瓣血管蒂解剖走向恒定，变异比较少，供区比较隐蔽且皮肤松弛。此两种皮瓣联合可修复面积较大，如季肋部、肩胛部、胸前及外侧的软组织缺损。

因此，中老年胸部巨大软组织缺损我们认为采取肩周穿支蒂岛状皮瓣联合修复，避免了因年纪较大而采用游离皮瓣修复创面的风险性，是一种较为安全、经济、实用、有效的治疗方法。

[1]徐永清，林涧，郑和平.穿支皮瓣[M].北京：人民卫生出版社，2015.20-24.

[2]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.431-432.

[3]Ferrari S,Copelli C,Bianchi B,et al.Free flaps in elderly patients:outcomes and complications in head and neck reconstruction after oncological resection[J].Cranoimaxillofac Surg,2013,41(2):167-171.

[4]Tsai CH,Chang KP,Hung SY,et al.Postoperative morbidity in head and neck cancer Ablative surgery followed by microsurgical free tissue transfer in the elderly[J].Oral Oncol,2012,48(9):811-816.

[5]Coskunfirat OK,Chen HC,Spanio S,et al.The safety of microvascular free tissue transfer in the elderly population[J].Plast Reconstr Surg,2005,115:771-775.

[6]黄金国，张王山，谢鹏，等.人工补片胸壁重建治疗胸壁巨大缺损[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（8）：895-896.