新生儿危重病例评分法在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用

管峥，吴新萍，杭菲菲

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是一组发病早、进展快、死亡风险高的疾病，早期对其应用新生儿危重病例评分(neonatal critical illness score，NCIS)可准确的估计疾病严重程度及发展趋势，并且不同胎龄组NRDS进展、预后亦不同，应用NCIS有利于临床的抢救和医患沟通[1-2]。由中华急诊医学会儿科学组、中华儿科学会新生儿学组、急诊学组共同制订的新生儿危重病例评分法草案于1995年制定，并于2001年修订发表[3]。本研究通过对70例NRDS患儿进行危重病例评分，以评价该评分法在NRDS中的适用性及临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2016年12月扬州大学医学院附属医院收治的NRDS患儿70例，按胎龄分为早期早产儿组(胎龄<34周)46例、晚期早产儿组(胎龄34～36+6周)16例和足月儿组(胎龄≥37周)8例。早期早产儿组中男30例，女16例。晚期早产儿组中男12例，女4例。足月儿组中男7例，女1例。3组患儿在性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第7版中NRDS的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合NRDS的诊断标准；(2)胎龄28～40周；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)先天发育异常；(2)重度窒息；(3)严重颅内出血。

1.5 评估方法 按2001年中华医学会急诊学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会新生儿学组、急诊学组提出的新生儿危重病例评分法，包括NCIS和单项指标两部分组成[1]。NCIS法共10个项目，对总分值>90分者为非危重，70～90分者为危重，<70分者为极危重，另对于符合单项指标一项或一项以上者亦可判定为新生儿危重病例。

1.6 评估时机 首次评估在入NICU后24 h内完成，随后：(1)病情无加重者隔天评分至多次评分达非危重分值或至出院为止；(2)病情加重时即刻评分，至病情稳定后按(1)执行；(3)病情加重并继续恶化者，每天评分直至死亡为止。对符合上述第(1)和(2)点的病例，统计时取其最低总分值，对符合上述第(3)点的病例，评估时取其最高分值为代表[3]。

2 结果

2.1 3组患儿基本情况比较 见表1。

表1 3组患儿基本情况比较

注：与足月儿组比较，aP<0.05；与晚期早产儿组比较，bP<0.05。

表1结果表明，早期早产儿组平均胎龄、出生体质量、入院年龄均低于晚期早产儿组及足月儿组，差异有统计学意义(P<0.05)。晚期早产儿组平均胎龄、出生体质量、入院年龄均低于足月儿组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 3组患儿NCIS比较 见表2。

表2 3组患儿NCIS比较[n(%)]

表2结果表明，非危重病例在3组间发生率均较低，差异无统计学意义(P>0.05)；危重病例在早期早产儿组和晚期早产儿组中的发生率均较高，但与足月儿组相比差异无统计学意义(P>0.05)；极危重病例在足月儿组中的发生率最高，且与早期早产儿组、晚期早产儿组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 NCIS结果与死亡的关系 见表3。53例非死亡病例平均评分(76.9±5.88)分，显著高于17例死亡病例平均评分(65.6±4.60)分，差异有统计学意义(t=5.69,P<0.05)。

表3 3组患儿NCIS不同分值间病死率比较[n(%)]

表3结果表明，3组极危重病例死亡率均较高，且与非危重、危重病例比较差异有统计学意义(P<0.05)。评分>90分的非危重病例无一例死亡。

3 讨论

随着新生儿学的快速发展，危重新生儿的抢救成功率亦显著提高，同时国内外医学研究中针对不同对象的评分系统应运而生。本研究采用NCIS法而非小儿死亡指数，是因为小儿死亡指数法是在发达国家良好医疗模式基础上创建的评分法，在我国使用的有效性尚需大样本的检验[5-6]，而NCIS法经多个NICU试行后推广应用，指标较客观，适合我国国情。

NRDS多发生于早产儿，且各胎龄组男性比例均高于女性，这可能与雄性激素抑制肺表面活性物质合成有关[7]。胎龄越小、出生体质量越低，越易发生疾病危重状态[8]，但本研究与之有所不同的是足月儿尽管胎龄已较大，但发生NRDS时均为危重与极危重状态，并且极危重状态的发生率相对更高，同时病死率亦较高。这一研究观点与其他作者的研究一致[9-11]，分析其主要原因为足月儿组发生NRDS的高危因素主要为剖宫产、母亲妊娠期糖尿病，尤其是选择性无宫缩剖宫产是NRDS发生的一个独立危险因子[12]。新生儿未发动宫缩体内儿茶酚胺水平低，糖皮质激素不足抑制胎肺成熟，未经产道挤压肺液清除少，且肺泡上皮细胞内的阿米洛利敏感的Na通道破坏可导致肺内液体潴留，造成低通气[13]。足月儿NRDS多为“白肺”样改变，且足月儿呼吸力量较大，呼吸代偿能力强，而且使用机械通气比例明显增多，易发生气胸，造成了危重与极危重病例的高发生率。此外，NRDS足月新生儿肺组织中表面活性剂脱辅基蛋白 B表达下降，且与NRDS严重程度有关[14]，部分表面活性剂脱辅基蛋白 B遗传缺陷亦可导致足月儿NRDS的发生[15]。因此，我们在临床上治疗足月儿NRDS时应引起足够的重视，并且与家属做好详细充分地沟通。

综上所述，NCIS法对评估NRDS病情的严重程度及发展趋势有较好的帮助，还能用于预测死亡风险，并且为继续治疗及与家属沟通提供一定的依据。近年来，NRDS除好发于早产儿外，在足月儿中的发生率亦有增多趋势，并且足月儿NRDS极危重状态的发生率较高，抢救难度大、风险高、死亡率亦较高，因此我们在临床上应充分运用NCIS法评估患儿的危重状态，对于极危重的病例应提高警惕，及时与家属沟通，从而减少不必要的医患矛盾。

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