不同剂量低分子肝素对过敏性紫癜性肾炎患儿血清胱抑素C、基质金属蛋白酶9与β2-微球蛋白水平及凝血功能的影响

孙燕，任耀全，李冬梅，刘晓春，李莉，肖亚洲

过敏性紫癜是一种高发于儿童的自身免疫性疾病,因其会侵犯人体毛细血管与全身细小动脉，使患儿肾脏受到不同程度损害，故又称为过敏性紫癜性肾炎。过敏性紫癜性肾炎主要病理基础为坏死性小血管炎，且其病理过程具有隐匿性。若患者未采取有效措施进行治疗，致使病程迁延日久，严重者可引发肾性高血压、慢性肾功能衰竭等并发症，进而对其生命健康造成重大威胁[1-2]。针对过敏性紫癜性肾炎临床治疗的关键为抑制自身免疫性炎症反应、延缓肾脏纤维化。目前，临床尚缺乏特效方案治疗该疾病，抗感染、抗过敏等基础治疗，虽能在一定程度上缓解临床症状，但临床疗效不佳。近年来，有关低分子肝素治疗过敏性紫癜性肾炎的报道逐渐增多，相关研究认为，给予皮下注射低分子肝素，临床疗效较为显著，可有效提高远期预后效果[3]。但国内外尚未在用药剂量方面达成一致，故本研究将探讨不同剂量低分子肝素钙对过敏性紫癜性肾炎患儿血清β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)与胱抑素C(cystatin C，CysC)水平及凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年11月至2017年4月甘肃省庆城县人民医院儿科收治住院的过敏性紫癜性肾炎患儿94例作为研究对象，按随机数字表法分为小剂量低分子肝素组和大剂量低分子肝素组各47例。小剂量低分子肝素钙组中男26例，女21例；年龄3～12岁，平均年龄(7.61±2.14)岁；病程2～21个月，平均病程(10.16±3.68)个月。大剂量低分子肝素钙组中男27例，女20例；年龄4～11岁，平均年龄(10.35±2.69)岁；病程4～19个月，平均病程(10.52±3.71)个月。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的有关儿童过敏性紫癜性肾炎的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童过敏性紫癜性肾炎的诊断标准；(2)年龄3～12岁；(3)1周内检查尿常规检测尿蛋白(+)在3次及以上；(4)患儿均存在不同程度的腹痛、关节痛症状；(5)患儿均为首次发病；(6)未接受过激素类或抗凝血类药物治疗；(7)经本院伦理委员会批准，且患者家属均知情同意。

1.4 排除标准 (1)合并有恶性肿瘤、免疫系统疾病者；(2)凝血功能障碍或严重肝肾功能不全者；(3)患有精神疾病者；(4)血小板计数在100×109/L以下者；(5)临床资料不完整者。

1.5 方法 两组患儿均给予抗感染、抗过敏等基础治疗，严重腹痛与关节肿痛患儿加用激素治疗。在此基础上小剂量低分子肝素组予以低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，批号：20151009)50～100 U/(kg·d)皮下注射治疗，每日1次。大剂量低分子肝素组予以低分子肝素钙150 U/(kg·d)皮下注射治疗，每日1次。10 d为1个疗程，两组患儿均连续治疗2个疗程。

1.6 实验室指标测定 (1)选用迪瑞CS-380全自动生化分析仪检测患儿血清CysC、MMP-9、β2-MG水平，试剂由北京佳科公司提供。基本步骤：分别于治疗前后采集患儿清晨空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min离心15 min，取上清液，使用胶乳增强免疫透射比浊法测定β2-MG，使用酶联免疫法测定MMP-9与CysC。(2)使用酶联免疫法测定患儿治疗前后白细胞介素4(interleukin-4，IL-4)、IL-6与IL-8。(3)采用贝克曼ACL7000全自动凝血分析仪、酶联免疫法检测患儿D-二聚体、凝血活酶时间、凝血酶原时间与纤维蛋白原。

1.7 观察指标 (1)临床疗效；(2)血清CysC、MMP-9、β2-MG水平；(3)炎性因子水平；(4)凝血指标；(5)不良反应。

1.8 疗效判定标准 参照《肾脏病学》相关标准[5]。(1)显效：肾功能基本恢复至正常，24 h尿蛋白、尿红细胞较治疗前降低40%以上；(2)有效：肾功能显著改善，24 h尿蛋白、尿红细胞较治疗前降低不足40%；(3)无效：肾功能无改善，24 h尿蛋白、尿红细胞较治疗前未见变化。

2 结果

2.1 两组患儿临床总有效率比较 见表1。

表1 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

表1结果表明，两组患儿临床总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患儿治疗前后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平比较

注：与治疗前比较，at=18.222，18.924，13.273，18.212，19.844，13.211，P<0.05。

表2结果表明，两组患儿治疗后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平均显著低于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患儿治疗前后IL-4、IL-6及IL-8水平比较 见表3。

表3 两组患儿治疗前后IL-4、IL-6及IL-8水平比较

注：与治疗前比较，at=19.764，13.520，19.308，19.984，14.230，19.875，P<0.05。

表3结果表明，两组患儿治疗后IL-4、IL-6及IL-8水平均显著低于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，两组治疗后各炎性指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组患儿治疗前后凝血指标水平的比较 见表4。

表4 两组患儿治疗前后凝血指标水平比较

注：与治疗前比较，at=11.850，5.694，6.067，19.262，12.734，5.475，5.797，19.987，P<0.05。

表4结果表明，两组患儿治疗后凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体检测值均显著低于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，凝血酶原时间检测值显著高于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组各凝血指标检测值比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 不良反应 小剂量低分子肝素组仅出现皮疹2例(4.3%)；大剂量低分子肝素组出现皮疹3例，局部注射部位瘀斑9例，共计12例(25.5%)；小剂量低分子肝素组不良反应发生率显著低于大剂量低分子肝素组，差异有统计学意义(χ2=8.393，P=0.004)。

3 讨论

紫癜性肾炎是过敏性紫癜的一种常见并发症，同时也是儿童期易发生的全身变态性疾病。本病由免疫复合物介导的坏死性小血管炎侵犯肾脏的毛细血管所引发，其发病与IgA介导的免疫学异常密切相关。有文献研究显示，抗原与IgA结合形成的免疫复合物进入血液循环中，经旁路途径激活补体系统后，会引发一系列免疫病理改变，进而导致免疫复合物在肾脏系膜区大量沉积，从而引起肾损伤，并出现病理性蛋白尿[6-7]。一旦紫癜性肾炎发生后，患儿多发生肾小球基底膜负电荷减少、弥漫性肾小球系膜细胞增生等病理变化，可导致血浆渗透压下降，同时使血小板聚集功能增强，血浆中凝血及纤溶因子的水平升高，从而会增加血液黏稠度，并使血液趋向于高凝状态。相关研究认为，紫癜性肾炎患儿尿蛋白大量流失，机体血液处于高凝状态，可显著减少患儿肾脏血流灌注量，致使其肾小球过滤率降低，从而引发肾功能衰竭[8-9]。此外，患儿发生心肌梗死、败血症等疾病的概率也显著高于正常儿童[10]。

低分子肝素钙是一种由非普通肝素解聚而成的糖胺聚糖，也是临床广泛应用的抗凝剂。此药物具有成本低、半衰期长及生物利用率高的优点，且与抗凝血酶Ⅲ酶有着较强的亲和力。其作用机制包括：(1)可使患儿血液高凝状态得到有效纠正，使其血液黏稠度显著降低，并增加患儿双肾动脉血压灌注量；(2)能有效阻断胶原纤维蛋白与纤维蛋白的合成，从而对肾小球硬化起到预防作用[11-12]；(3)可对P-选择素介导的炎细胞黏附及血小板活化作用进行显著抑制，使血管内皮细胞得到减轻，从而发挥抗炎作用；(4)其带有较多阴电荷，对基底膜阴电荷屏障具有保护作用，同时能避免尿中漏出白蛋白[13]；(5)其本身存在免疫活性，可有效调控补体，抑制免疫细胞介导的Ⅳ型变态反应，从而最大程度减轻肾脏损害；(6)可使免疫复合物的形成减少，并能有效促进毛细血管基底膜阴离子屏障重建，最终延缓紫癜性肾炎恶性进展[14]。

近年来，低分子肝素钙较常应用于紫癜性肾炎的临床治疗中，50～100 U/(kg·d)与150 U/(kg·d)均为其使用剂量，但对于两种剂量在治疗紫癜性肾炎的临床疗效差异性方面的研究较少。本研究结果显示，小剂量低分子肝素组患儿临床疗效93.6%，大剂量低分子肝素组为95.7%，两组患儿比较无差异，表明低分子肝素钙治疗紫癜性肾炎的临床效果确切，且与用药剂量大小无关；本研究结果显示，两组治疗后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平较治疗前低，且两组比较无差异，表明不同低分子肝素钙均能有效改善血清CysC、MMP-9、β2-MG水平。CysC属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂，在所有有核细胞中广泛存在。正常情况下，CysC通过肾小球滤过作用而被清除，并在曲小管重吸收后得到代谢分解。但若肾功能受损，小球滤过率会随之降低，从而导致CysC在人体内的含量升高[15]。故血清CysC可作为临床评估肾脏功能的重要指标。MMP-9参与骨基质降解过程，当MMP-9在人体大量存在时，可使基底膜及微血管结构受损。β2-MG是相对分子质量仅为11 800的蛋白质，其为人体白细胞抗原分子的一个β轻链部分。β2-MG经肾小球滤过及其重吸收功能降解，故通过对血清中β2-MG进行测定，有利于辅助判断肾脏病变及其程度[16]；本研究结果显示，两组治疗后IL-4、IL-6、IL-8炎性指标水平及凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原及D-二聚体等凝血指标水平均优于治疗前，且两组组间比较无差异，表明不同剂量低分子肝素钙均能有效减轻患儿炎症反应，显著改善患儿凝血功能；本研究结果显示，小剂量低分子肝素组患儿不良反应发生情况少于大剂量低分子肝素组，表明临床使用剂量为50～100 U/(kg·d)的低分子肝素在安全性方面优于150 U/(kg·d)。

综上所述，在紫癜性肾炎患儿治疗中应用不同剂量低分子肝素钙均能取得满意的治疗效果，但低剂量低分子肝素在安全性上更有保障。

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