全覆膜自膨式可回收金属支架在治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄中的应用价值

张海涛 边大鹏 冯秋实 王孟龙

肝移植术后胆道并发症是影响移植肝存活率及病人生存质量的重要因素之一，发生率为8%～35%[1]，其中胆管吻合口狭窄(anastomotic biliary strictures,ABSs)在肝移植术后的发生率为5%～15%[2-4]。目前内镜下球囊扩张术和支架植入术是肝移植术后胆道并发症常用的治疗方法，被病人及移植科医生接受，特别是对ABSs的有效率较高[5]。以往治疗多采用单根或多根塑料支架植入术(multiple plastic stents,MPSs)，近年来全覆膜自膨式可回收金属支架(fully-covered self-expandable metal stents,FCSEMS)开始应用于肝移植术后ABSs的治疗中，然而其安全性及有效性还需进一步证实。本研究回顾性分析2015年1月至2017年4月行肝移植术后出现ABSs并进行内镜下FCSEMS治疗的12例病人临床资料，旨在探讨FCSEMS在治疗肝移植术后ABSs中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

收集此期间首都医科大学附属北京佑安医院肝移植中心行肝移植(166例次肝移植)术后(3～60个月)出现ABSs并于北京大学第一医院外科内镜中心经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)置入FCSEMS治疗的12例病人临床资料，其中男性8例，女性4例，均为原位经典或背驮式肝移植，胆道重建方式采用胆总管端端吻合，1例病人术中曾放置T管，术后9个月拔除。术前均由影像学证实存在单纯吻合口狭窄，无其他胆道并发症及胆道其他部位狭窄。

二、纳入标准

符合肝移植术后ABSs的诊断标准：肝移植术后临床出现肝功能异常、黄疸和皮肤瘙痒等胆道梗阻或胆道感染的临床表现(一般无畏寒、发热等急性胆道感染征象)；实验室检查结果示有淤胆表现，如γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、胆红素或转氨酶升高；腹部超声、腹部CT或磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography,MRCP)示有明确胆管狭窄并狭窄上段胆管扩张征象(图1)。

三、排除标准

①拒绝行ERCP治疗；②其他ERCP治疗的禁忌证；③详细的病例资料不可获得者或临床资料不完整；④肝移植行胆肠吻合术。

四、治疗方法

1.手术准备 纳入研究的病人术前均按ERCP术前常规处理。

2.治疗方法 术中采用静脉全身麻醉，操作在密切的生命征监测下进行。ERCP下行FCSEMS置入治疗，遵循以下操作方法：①术中应用OlympusJF260电子十二指肠镜及相关附件进行操作，将十二指肠镜送至乳头后进行插管。②将导丝通过吻合口，到达供者胆管段，造影显示狭窄段(图2)，若狭窄明显使用6.0 mm气囊扩张狭窄段。如果胆管内存在结石，则反复用取石网篮或取石气囊取出胆石，取石的方式根据胆石的大小、形态而定。再次造影，在导丝引导下置入FCSEMS(图3)。若病人胆道感染较重，则先内镜下经鼻胆管引流(endo-scopic nasobiliary drainage,ENBD)2 d或3 d，或者先放置塑料支架，再择期行FCSEMS置入术。

图1 MRCP提示吻合口狭窄的图像 图2 术中造影显示吻合口狭窄的图像 图3 置入全覆膜自膨式可回收金属支架

3.术后处理 ①术后按ERCP常规予禁食、补液、抑酸、抑酶和抗生素处理。术后4 h及次日复查血、尿淀粉酶，若出现高淀粉酶血症则继续监测直到恢复正常，术后出现并发症立即给予相应处理；②若病人症状改善，复查血常规及肝功能好转则可出院，嘱其出院后定期监测血常规、肝功能，若出现畏寒、发热、黄疸或肝功能异常或伴有腹痛则立即给予对症治疗；③若狭窄未缓解或复发则再次行狭窄段FCSEMS支撑治疗。

4.观察指标 术后肝功能的变化、狭窄吻合口直径变化，注意支架移位及脱落情况。

5.疗效评价标准 ①治愈：胆管狭窄消失，临床症状明显好转，肝功能及胆道酶学恢复正常，影像学检测结果无狭窄且维持3个月，3个月后复查无变化；②好转：胆管狭窄较前减轻及临床症状改善，血清胆红素下降，但仍有胆道酶学升高，影像学检查提示狭窄改善，但未达到正常管径；③无效：胆管狭窄无变化及临床症状加重，血清胆红素上升，影像学检查提示胆管狭窄无变化甚至加重。

结 果

12例病人均于北京大学第一医院外科内镜中心胆道镜室进行FCSEMS置入治疗。11例病人插管顺利，顺利完成ERCP及支架置入；1例病人插管困难，反复尝试常规ERCP未成功后经结合经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)置管后顺利会师插管并成功放置支架，手术成功率为92.8%(13/14)。12例病人留置FCSEMS平均时间为7.8个月(6～9个月)，取出支架均顺利。2例病人第一次支架支撑效果不满意(效果为好转)，术后经第2次支架治疗达到治愈标准，总体临床缓解率为100%。术后发生急性胰腺炎1例，出现高淀粉酶血症3例，手术并发症发生率为28.6%(4/14)，经内科保守治疗均痊愈。12例病人均无支架脱落及支架移位。

讨 论

肝移植术后ABSs是影响病人术后生存率的重要因素之一，其发生主要与局部缺血及纤维愈合、手术技巧及经验相关因素(如供肝胆管长度、吻合口张力过高、缝合技术)、胆管吻合口瘘、为控制胆道出血而过分使用电凝等密切相关[6]。目前内镜治疗已逐渐取代外科治疗成为肝移植术后胆管端端吻合口狭窄的一线治疗方案，当ERCP难以成功时，可考虑联合PTCD介入治疗[7]。统计期间进行的166例次肝脏移植，共发生12例单纯吻合口狭窄，发生率为7.2%，约占总的胆道并发症一半。本文12例ABSs病人通过经ERCP治疗均获得较满意效果，避免了再次手术。

内镜治疗主要包括：球囊扩张术，胆管引流术，胆道内支架植入术。单纯球囊扩张术接触狭窄的同时容易撕裂狭窄组织导致新的创面，进而引起新的瘢痕[8]；胆道内支架植入术由于局部加压能够促进瘢痕的成熟与软化，并且可以长期放置及定期更换，被认为是ABSs的首选方法[9]。临床研究证实传统单根塑料支架容易堵塞，效果较差[10]。Tabibian等[11]回顾性研究指出MPSs可以获得较好效果。2008年高道键等[12]亦指出一期或分期置入MPSs进行狭窄段的长期支撑，狭窄消除率达到95.0%(19/20)，狭窄持续消除率则为88.2%(15/17)，效果明显好于单根支架。尽管MPSs甚至最大化支架治疗法狭窄缓解率及成功率高，但也对内镜医师的操作技术要求更高，而且需要长期反复行ERCP治疗，容易诱发胆道感染、胆石形成[13]，同时给病人及家属带来诸多不便及沉重的经济负担。近年来FCSEMS在移植术后ABSs中的治疗逐渐受到关注。与传统塑料支架相比，FCSEMS优势在于：①操作相对简单，该支架属于自膨式金属支架，置入前无需扩张狭窄吻合口[14]；②FCSEMS因支架通畅期长，可减少内镜干预次数[15]；③支架完全扩张后口径大，对于狭窄部位支撑持续有效；④支架支撑力更加集中，减少了对周围胆管壁的刺激[1]；⑤支架留置过程中可不破坏十二指肠乳头括约肌，保留Oddi括约肌功能，减少反流性胆管炎的发生；⑥支架保留时间较短，Kao等[16]的一项Meta分析中指出MPSs(保留大于12个月)与FCSEMS(保留大于3个月)对原位肝移植术后ABSs的效果相同，但MPSs需要保留大于12个月，FCSEMS则需要保留大于3个月。

目前认为FCSEMS容易发生移位和脱出以及因胆管壁粘连而无法取出等并发症[17]。国外有研究报道FCSEMS支架移位的发生率较MPSs发生率更高(16%∶0.7%)[16,18-19]。本文中未出现支架移位脱出及无法取出的病人，可能与吻合口位置多为中间、支架受力均匀有关。另外一方面，吻合口狭窄经FCSEMS治疗后很难达到完全狭窄段纠正，这也是支架移位发生较少的重要原因。同时也可能与病例数较少有关，有待收集资料及进一步分析。笔者经验：支架移位多发生在胆胰汇合部狭窄，而中段的吻合口狭窄则受力均匀，较少发生支架移位，避免了FCSEMS的劣势。

此外，内镜下行自膨式可回收金属支架尚需遵循一定原则：①肝移植术后3个月内发生的吻合口狭窄，由于吻合口薄弱，不建议使用FCSEMS，这类病人还是首选塑料支架置入；②Thuluvath等[20]研究证实移植术后1年内的吻合口狭窄经过3～6个月支架支撑可获得较好的引流效果，而大于1年的晚期狭窄则需要延长支架支撑时间(12～24个月)，吻合口狭窄治疗效果理想，而我们观察FCSEMS支撑8个月，效果满意；③当梗阻合并结石、胆泥、胆管炎时，应先行ERCP取净结石或行ENBD通畅引流，炎症消失后行支架植入术[21]；④有些病人存在影像学上狭窄，虽胆红素没有增高，但胆道酶学升高，对这类病人有创治疗存在争议，但笔者建议积极处理，均能获得良好的效果。

本研究提示FCSEMS治疗肝移植胆管端端吻合术后ABSs并不增加术后并发症发生率，是一项安全性及有效性均较高的治疗手段，可作为目前肝移植胆管端端吻合术后ABSs的一线治疗方法。目前我们的建议是到达纠正黄疸及胆道酶学正常即可，无需追求狭窄段在影像学上的完全FCSEMS消失。但是由于FCSEMS应用时间较短，远期效果尚待进一步观察。

1 潘亚敏,胡冰.经内镜处理肝移植术后胆道并发症的策略和技巧.第二军医大学学报,2013,34:235-239.DOI:10.3724/SP.J.1008.2013.00235.

2 Pasha SF,Harrison ME,Das A,et al.Endoscopic treatment of anastomotic biliary strictures after deceased donor liver transplantation:outcomes after maximal stent therapy.Gastrointest Endosc,2007,66:44-51.DOI:10.1016/j.gie.2007.02.017.

3 Johnson LB,Alkawas FH.The bile duct—the Achilles' heel of living donor liver transplantation.Am J Gastroenterol,2004,99:1296.DOI:10.1111/j.1572-0241.2004.70775.x.

4 Graziadei IW, Schwaighofer H,Koch R,et al.Long-term outcome of endoscopic treatment of biliary strictures after liver transplantation.Liver Transpl,2006,12:718-725.DOI: 10.1002/lt.20644.

5 田虎,杨玉龙,张锎,等.ERCP诊治成人原位肝移植术后胆道并发症的临床研究.中国现代普通外科进展,2014,17:867-871.

6 Pirenne J, Monbaliu D,Aerts R,et al.Biliary strictures after liver transplantation: risk factors and prevention by donor treatment with epoprostenol. Transplant Proc,2009,41:3399-3402.

7 鞠卫强,何晓顺,邰强,等.内镜下逆行胰胆管造影术在肝移植术后胆道并发症中的应用.中华临床医师杂志:电子版,2011,5:1597-1600.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2011.06.012.

8 郭善禹,孙建民,姚德成.支撑导管内加压防治胆肠吻合口狭窄的超微结构研究.中华外科杂志,1995,33:626-629.

9 De Palma GD,Persico G,Sottile R,et al.Surgery or endoscopy for treatment of postcholecystectomy bile duct strictures?.Am J Surg,2003,185:532.

10田青,王桂杰,张雅敏,等.全覆膜自膨式金属支架在治疗肝移植术后胆道吻合口狭窄中的应用.中华器官移植杂志,2015,36:201-204.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2015.04.003.

11Tabibian JH,Asham EH,Han S,et al.Endoscopic treatment of postorthotopic liver transplantation anastomotic biliary strictures with maximal stent therapy (with video).Gastrointest Endosc,2010,71:505-512.DOI:10.1016/j.gie.2009.10.023.

12高道键,胡冰,潘亚敏,等.内镜下多塑料支架置入治疗活体肝移植术后胆管狭窄.第二军医大学学报,2013,34:247-251.

13AlazrnI WM,Fogel EL,Watkins JL,et a1.Recurrence of anastomotic biliary stricture in patients who have had previous successful endoscopic therapy for anastomotic narrowing after orthotopic liver transplant. Endoscopy, 2006,38:571-574. DOI: 10.1055/s-2006-925027.

14张诚,杨玉龙,林美举,等.肝移植术后吻合口狭窄的内镜治疗方法探索.中华消化内镜杂志,2016,33:790-792.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2016.11.015.

15张诚,杨玉龙,吴萍,等.全覆膜自膨式可回收金属支架置入治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄.中华器官移植杂志,2014,35：607-610.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2014.10.008.

16Kao D,Zepeda-Gomez S,Tandon P,et al.Managing the post-liver transplantation anastomotic biliary stricture:multiple plastic versus metal stents:a systematic review.Gastrointestinal Endoscopy,2013,77:679-691.DOI:10.1016/j.gie.2013.01.015.

17Dumonceau JM,Tringali A,Blero D,et al.Biliary stenting: Indications,choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) clinical guideline.Endoscopy, 2012,44:277-298.DOI:10.1055/s-0031-1291633.

18Pasha SF,Harrison ME,Das A,et al.Endoscopic treatment of anastomotic biliary strictures after deceased donor liver transplantation: outcomes after maximal stent therapy.Gastrointest Endosc, 2007,66:44-51.DOI:10.1016/j.gie.2007.02.017.

19Holt AP,Thorburn D,Mirza D,et al.A prospective study of standardized nonsurgical therapy in the management of biliary anastomotic strictures complicating liver transplantation. Transplantation,2007,84:857-863.DOI:10.1097/01.tp.0000282805.33658.ce.

20Thuluvath PJ,Pfau PR,Kimmey MB,et al.Biliary complications after liver transplantation: the role of endoscopy.Endoscopy,2005,37:857.DOI:10.1055/s-2005-870192.

21孙昊,于良,吕毅,等.肝移植术后胆道并发症的内镜治疗.中华消化内镜杂志,2010,27:594-595.