生物反馈治疗排便障碍型便秘的疗效预测因素分析

赵勇 赵玉涓 尹淑惠 朱军 张斌 卓光鑽 赵克 丁健华

排便障碍型便秘(dyssynergic defecation,DD)，亦称为盆底功能障碍型便秘(pelvic floor dyssynergia, PFD)，约占慢性便秘的50%，是一种由于排便时腹部和盆底肌肉不协调运动而引起的慢性功能性便秘[1-2]。DD的主要临床表现为病人有便意但排便困难、排便不尽及肛门直肠下坠感。DD病人的常规内科治疗往往效果不佳。研究发现，生物反馈(biofeedback,BF)治疗通过协助肛门松弛、腹部及盆底肌肉协调运动与模拟排便训练，可有效改善病人的便秘症状和排便功能。目前，BF已被多个便秘指南推荐作为DD病人的一线治疗方法[3-4]。

文献报道的BF治疗成人DD的有效率差异较大，波动在38%～93%[5]。BF的疗效受到多种因素的影响。目前认为，除了BF的治疗方式和方法外，另一个影响BF疗效的重要因素是病人因素[5]。国内外有一些研究探讨了影响BF疗效的病人个体因素，包括便秘相关症状及严重程度、肛门直肠测压参数等[6-13]。然而，不同的研究由于纳入人群及疗效评价标准的不同，所得出的结论不尽相同甚至相反。本研究拟通过回顾性分析本中心的一组BF治疗数据，探讨影响BF治疗DD的短期疗效的病人个体因素，以期为临床制定BF的个体化治疗方案和预测疗效提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析在火箭军总医院结直肠肛门外科临床数据库中，2014年1月至2016年9月接受BF治疗的85例临床诊断为DD病人的临床资料。所有病人均在诊断前常规行结肠镜、排粪造影和肛门直肠测压检查，均符合DD的诊断标准[2]：必须符合罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准，还至少包括以下3项中的2项：①影像学检查证实有排出功能减弱；②肛门压力测定、影像学证实盆底肌肉(如肛门括约肌或耻骨直肠肌)不协调性收缩或括约肌基础静息压松弛率<20%；③压力测定或影像学检查证实排便时直肠推进力不足。排除15例，包括：①BF治疗<5次，共3例；②BF治疗后接受手术，共5例；③临床数据不全或缺失，共4例；④服用抗抑郁药，共3例。最终，70例病人纳入本研究，其中男性19例，女性51例，年龄为(58.0±12.7)岁，年龄范围为23～82岁。病程1～30年，中位病程时间为3年。31例病人有肛门部手术史(痔手术27例次，肛裂手术2例次，肛瘘手术3例次，其他3例次)。治疗前有肛门坠胀及疼痛34例(48.6%)，排便不尽59例(84.3%)，排便困难54例(77.1%)，用手辅助排便11例(15.7%)。主要伴随疾病包括糖尿病8例(11.4%)，高血压11例(15.7%)。所有病人在治疗完成6个月后随访，中位随访时间为8个月(6～12个月)。随访方式包括电话、问卷调查或门诊复查。13例病人在治疗后进行了肛门直肠测压检查。

二、研究方法

1．BF治疗 所有治疗均由同一医师完成。采用加拿大LABORIE电刺激生物反馈仪治疗，治疗包括：电刺激+BF治疗。电刺激频率为5～50 Hz，每周2～3次，12次为1个疗程，4～5周完成。BF治疗：指导病人识别肛门、直肠、腹肌运动的正常和异常图形，指导病人掌握增加腹压、收缩和放松肛门的动作要领，每次30 min。治疗期间和治疗后要求病人进行家庭训练，2～3次/d，每次5～10 min。

2. 疗效评估 采用Cleveland的便秘评分系统(constipation scoring system, CSS)量表[14]评估病人治疗前及治疗后的便秘严重程度，其中0分代表无症状，30分代表症状最严重。定义治疗后CSS评分下降>50%为疗效满意，CSS评分没有下降或下降≤50%为疗效不满意[8]。

三、统计学方法

应用SPSS(17.0版)统计软件进行分析。治疗前后的两组临床数据的比较采用配对t检验。BF疗效的单因素分析采用Fisher’s或χ2检验。单因素分析中P值小于0.1的进入多变量Logistic回归分析，应用前进法逐步回归分析确定影响疗效的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、BF的疗效情况

70例病人治疗前CSS评分为(12.9±4.3)分(5～22分)；治疗后CSS评分为(7.8±3.4)分(0～17分)。治疗后较治疗前的CSS评分显著下降(P<0.001)，见图1。34例病人治疗后CSS评分下降>50%，获得满意疗效的比例为48.6%(34/70)。

图1 70例病人BF治疗前后CSS评分比较

13例病人治疗前后的病人肛门直肠测压数值比较，肛管静息压、肛管收缩压、最大耐受容量在治疗前后的差异均无统计学意义(均P>0.05)，初感觉及排便窘迫感阈值在治疗后较治疗前降低，其中初感觉阈值下降明显，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、BF疗效影响因素分析

单因素分析结果显示(表2)，初感觉阈值低和最大耐受容量值低的病人，BF治疗后获得满意疗效的比例显著增高(均P<0.05)。病程持续时间较长、肛管静息压较高、治疗前CSS评分较高的病人，BF治疗后获得满意疗效的比例也有所增高，但未达到统计学意义(均P>0.05)，见表2。将上述可能的影响因素纳入Logistic回归进行多因素分析，结果显示，初感觉阈值低(≤60 ml)是本组BF治疗后疗效满意的唯一的独立预测因素，见表3。

表1肛门直肠测压参数及CSS评分在13例病人BF治疗前后的比较

参数BF治疗治疗前治疗后t值P值肛管静息压(mmHg)68．5±24．771．9±21．1-0．6040．557 肛管收缩压(mmHg)84．5±24．187．5±21．0-0．7350．477 初感觉(ml)55．2±31．335．8±14．72．2830．041 排便窘迫感(ml)103．7±50．383．9±40．02．0950．058 最大耐受容量(ml)188．3±62．8174．9±45．61．0110．332 CSS评分(分)13．3±3．77．5±2．84．0280．001

表2 70例病人BF治疗后疗效满意的单因素分析 [例(%)]

注：*采用 Fisher’s 检验，其余均为χ2检验

表3 70例病人BF后满意疗效的多因素分析

讨 论

BF是DD的有效治疗方法，但是BF的疗效还受到多种因素的影响，其中，病人因素是影响BF疗效的关键因素之一。本研究中，48.6%的DD病人在BF治疗后的便秘症状评分下降超过了50%，获得了满意的疗效。多因素分析显示，初感觉阈值是影响BF疗效的唯一的独立预测因子。

本研究发现，直肠初感觉阈值较高(>60 ml)的DD病人BF疗效相对较差。这与国外Patcharatrakul等[12]和Ahadi等[15]的结论一致。国内李苗苗等[6]也发现，初感觉阈值高是慢性便秘病人BF疗效较差的独立预测因素(P=0.013)。直肠初感觉同排便窘迫感、最大耐受容量一起，构成了评估直肠感觉功能的3项重要参数；初感觉阈值高往往提示直肠低敏感(rectal hyposensitivity,RH)或直肠感觉功能障碍[16-17]。文献报道RH在便秘病人中的发生率约为18%～68%[18]。本中心测得的正常的直肠初感觉阈值为20～60 ml。本组70例DD病人中有15例的直肠初感觉阈值>60 ml，提示本组RH(>60 ml)的发生率可能为21.4%(15/70)。有研究认为，RH可引起排便感觉减退、排便反射降低和直肠推进力下降，从而参与便秘的发生机制[18-19]。因此，RH可能增加了便秘病人的BF治疗难度，降低了BF的疗效。值得注意的是，有研究报道，RH的大便失禁病人，BF的疗效也较差[20]。本研究还发现，13例病人在BF治疗后便秘症状评分下降的同时，初感觉及排便窘迫感阈值也降低，其中初感觉阈值显著下降(P<0.05)。这与既往的研究结果类似，即BF治疗可改善便秘病人的直肠感觉功能，主要表现为直肠初感觉和排便窘迫感阈值的下降[21-23]。

Rhee等[13]的研究发现，最大耐受容量是盆底失弛缓病人BF疗效的独立的负性预测因子(P=0.034)。本研究的单因素分析结果显示，最大耐受容量高的病人BF的疗效相对较差(P<0.05)。不过，多因素分析结果显示，最大耐受容量与BF疗效无关。在本组人群中，初感觉阈值与最大耐受容量存在相关性(r=0.352,P=0.003)。这提示，与最大耐受容量相比，初感觉可能是本组人群中预测BF疗效较为敏感的指标。Rhee等[13]的研究还发现，肛管长度与BF的疗效负相关(P=0.027)。本研究中，肛管高压区长度、肛管静息压和收缩压均与BF的疗效无明显相关性，这与Shin等[11]的研究结果一致。病人的年龄、性别、糖尿病史、便秘病史持续时间等因素均与BF的疗效无明显相关性，这与既往的绝大多数研究结论一致[6-8,10-11]。Patcharatrakul等[9,12]的两项研究中分别发现，治疗前较高的便秘症状评分(P<0.05)及治疗前存在手助排便(P=0.04)的病人，BF治疗效果较差。本研究中未发现上述两项因素与BF疗效相关，这与Murad-Regadas等[8]的研究结果类似，即治疗前较高的CSS便秘评分与BF治疗后可否获得满意的疗效无关。

本研究尚存在一些缺陷。首先，本研究为回顾性研究，BF治疗后行肛门直肠测压的病例较少，因此，尚不能从客观上解释BF对DD病人排便功能的改善。其次，国际上的生物反馈治疗模式及疗效评价无统一标准，虽然本研究参照既往文献，根据治疗后CSS评分下降程度>50%来定义疗效满意，但可能有些实际有效的病例被低估，可能会影响最后的结论。最后，本研究70例的样本量也相对较小，只确定了唯一的预测因素。因此，今后需进行更大样本的前瞻性研究，并纳入更多的可能影响BF疗效的因素，如病人心理状态等。

虽然BF治疗DD的疗效肯定，但临床实践中仍有许多因素影响BF的疗效。本研究发现，直肠初感觉阈值高是DD病人BF疗效不满意的预测因素。因此，对此类病人，采用合适的BF治疗方案，如增加直肠敏感性训练，可能会有助于提高BF的疗效。

1 Oztürk R, S S. Defecation disorders: an important subgroup of functional constipation, its pathophysiology, evaluation and treatment with biofeedback. Turkish J Gastroenterol, 2007, 18: 139-149.

2 Rao SS. Dyssynergic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am, 2008, 37: 569-586. DOI: 10.1016/j.gtc.2008.06.011.

3 Rao SS,Benninga MA,Bharucha AE,et al.ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroent Motil,2015,27:594-609. DOI:10.1111/nmo.12520.

4 Paquette IM,Varma M,Ternent C,et al.The American Society of Colon and Rectal Surgeons' Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation.Dis Colon Rectum,2016,59:479-492.DOI:10.1097/DCR.0000000000000599.

5 Heymen S,Jones KR,Scarlett Y,et al.Biofeedback treatment of constipation:a critical review.Dis Colon Rectum,2003,46:1208-1217. DOI:10.1097/01.DCR.0000084363.08425.61.

6 李苗苗,叶必星,汤玉蓉,等.慢性便秘病人生物反馈疗法的疗效预测因素分析.中华内科杂志,2014,53:40-43. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014.01.010.

7 宋玉磊,林征,林琳,等.生物反馈治疗功能性便秘的远期疗效及影响因素分析.中华消化杂志,2013,33:42-46. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.01.009.

8 Murad-Regadas SM,Regadas FS,Bezerra CC,et al.Use of Biofeedback combined with diet for treatment of obstructed defecation associated with paradoxical puborectalis contraction (Anismus).Dis Colon Rectum,2016,59:115-121.DOI:10.1097/DCR.0000000000000519.

9 Patcharatrakul T,Valestin J,Schmeltz A,et al.Factors associated with response to biofeedback therapy for dyssynergic defecation.Clin Gastroenterol H, 2018, 16: 715-721.DOI:10.1016/j.cgh.2017.10.027.

10Shim LS, Jones M, Prott GM, et al. Predictors of outcome of anorectal biofeedback therapy in patients with constipation. Aliment Pharm Therap, 2011, 33: 1245-1251. DOI:10.1111/j.1365-2036.2011.04653.x.

11Shin JK, Cheon JH, Kim ES, et al. Predictive capability of anorectal physiologic tests for unfavorable outcomes following biofeedback therapy in dyssynergic defecation. J Korean Med Sci,2010,25:1060-1065.DOI:10.3346/jkms.2010.25.7.1060.

12Patcharatrakul T, Gonlachanvit S. Outcome of biofeedback therapy in dyssynergic defecation patients with and without irritable bowel syndrome.J Clin Gastroenterol,2011,45:593-598. DOI: 10.1097/MCG.0b013e31820c6001.

13Rhee PL, Choi MS, Kim YH, et al. An increased rectal maximum tolerable volume and long anal canal are associated with poor short-term response to biofeedback therapy for patients with anismus with decreased bowel frequency and normal colonic transit time. Dis Colon Rectum,2000,43:1405-1411.

14Agachan F,Chen T,Pfeifer J,et al.A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients.Dis Colon Rectum,1996,39:681-685.

15Ahadi T,Madjlesi F,Mahjoubi B,et al.The effect of biofeedback therapy on dyssynergic constipation in patients with or without Irritable Bowel Syndrome.J Res Med Sci,2014,19: 950-955.

16Lee TH,Lee JS,Hong SJ,et al.Rectal hyposensitivity and functional anorectal outlet obstruction are common entities in patients with functional constipation but are not significantly associated.Korean J Intern Med,2013,28:54-61.DOI:10.3904/kjim.2013.28.1.54.

17Wijffels NA,Angelucci G,Ashrafi A,et al.Rectal hyposensitivity is uncommon and unlikely to be the central cause of obstructed defecation in patients with high-grade internal rectal prolapse. Neurogastroent Motil, 2011, 23: 151-154,e30. DOI:10.1111/j.1365-2982.2010.01625.x.

18Burgell RE, Scott SM. Rectal hyposensitivity. J Neurogastroenterol Motil, 2012, 18: 373-384. DOI: 10.5056/jnm.2012.18.4.373.

19Scott SM, Lunniss PJ.Rectal hyposensitivity and functional hindgut disorders: cause and effect or an epiphenomenon? J Pediatr Gastr Nutr, 2011, 53:S47-S49.

20Norton C,Kamm MA.Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults—a systematic review. Aliment Pharm Therap,2015,15:1147-1154.

21Rao SS,Welcher KD,Pelsang RE.Effects of biofeedback therapy on anorectal function in obstructive defecation. Dig Dis Sci,1997,42:2197-2205.

22Mollen RMHG, Salvioli B,Camilleri M,et al.The effects of biofeedback on rectal sensation and distal colonic motility in patients with disorders of rectal evacuation. Am J Gastroenterol,1999,94:751-756.DOI:10.1111/j.1572-0241.1999.00947.x.

23Peticca L,Pescatori M.Outlet obstruction due to anismus and rectal hyposensation: effect of biofeedback training.Colorectal Dis,2002,4:67.