盆腔多重造影在成人出口梗阻型便秘诊断中的应用价值

邓琪 吴宝林 胡金香

慢性便秘(chronic constipation, CC)在临床中十分常见，其发病率约为2%～24%[1]。同时，CC的患病率随着年龄的增加而升高，在50岁以上的中老年女性中发病率高达35%[2]，且对病人的生活质量产生严重影响。CC是一种基于临床表现的诊断，目前尚无一个确切且被广泛接受的定义。按照有无消化道器质性病变，CC可分为器质性便秘和功能性便秘，其中功能性便秘占大多数。按照引起便秘的病因，CC可分为特发性便秘和继发性便秘。罗马Ⅲ标准是目前诊断功能性便秘最为常用的方案，继发性便秘尚缺乏统一的诊断标准[3]。基于罗马Ⅲ诊断标准，根据中国便秘外科诊疗指南，功能性便秘可分为慢性传输型便秘(slow transit constipation, STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC)和混合型便秘(mixed constipation, MIX)三种类型[4]。

CC的诊断依据包括详细的病史、体格检查、实验室检查和影像检查。研究表明适用于CC诊断的影像方法包括胃肠传输试验、X线排粪造影、盆腔多重造影和盆底MRI[4]。传统的胃肠传输试验是观察消化道传输功能的一种简单易行的方法，可以协助判断便秘的类型。动态X线排粪造影是目前国内诊断OOC最常用的检查方法，能较清晰显示排便过程中肛直肠形态改变、直肠黏膜的情况及功能性改变。盆底多重造影可同时观察力排时腹膜腔、膀胱、子宫阴道及肛直肠形态和位置的变化，已用于OOC的影像学评估[5-6]。这种方法可以动态观察力排过程中随着直肠及膀胱内造影剂的排出腹膜疝囊和膀胱的下降过程，可全面评价与盆底腹膜疝、膀胱脱垂、子宫及阴道脱垂和肛直肠有关的功能性异常。本研究旨在探讨盆腔多重造影在诊断OOC中的价值。

资料与方法

一、病例资料

本研究回顾性纳入在2012年10月至2017年4月间在我院行盆腔多重造影的CC病人，共计135例，其中男性9例，女性126例；年龄为(58.2±11.5)岁，年龄范围为19～77岁。126例女性病人中，8例未婚，7例已婚未育，111例为经产妇。所有病人均有不同程度的排便困难、肛门坠胀、排便不尽感，需长期服用泻药以助排便，病史3～52年。55例需手助排便，45例因长期服用泻药无效而需定期到医院灌肠以助排便。31例多产妇伴压力性尿失禁，53例女性病人存在不同程度尿频症状。42例病人有妇科炎症症状，另有16例病人自诉排便时阴道口有脱出物，7例病人诉性功能障碍，8例病人诉排便时肛门外有脱出物。所有病人均诉口苦、有异味、不同程度的睡眠障碍及食欲减低。135例病人中，87例伴有高血压，119例伴有内痔或外痔。除1例19岁女性病人外，其余所有病人在行盆腔多重造影前均进行结肠传输试验和电子结肠镜检查，根据罗马Ⅲ标准135例病人临床初诊均考虑为OOC。

二、盆腔多重造影方法

1.检查仪器 采用飞利浦Omni Diagnost Eleva数字胃肠机，具有连续透视图像采集和快速摄片功能。

2.检查前准备 检查前详细询问病史，女性月经期、痔疮活动性出血者、发热者、腹膜炎病人禁止检查。所有病人检查前清洁肠道，并告知检查注意事项，备好腹腔穿刺包、导尿包。检查前半小时嘱咐病人适量进食，以减轻腹腔穿刺所致不适症状。

3.检查过程 ①盆腔造影：病人头高足低倾斜30°～45°，经右下腹部穿刺注入“碘海醇”20 ml入腹膜腔。②膀胱造影：常规会阴部消毒，经尿道插管向膀胱内注入30%造影剂约200 ml后拔出尿管。③阴道造影：阴道内放置含碘纱条。④排粪造影：经肛门插管注入浓稠钡剂约300 ml。病人侧坐在特制的排便造影桶上，在电视监视下，观察病人在排便和排尿过程中盆腔脏器(直肠、膀胱、阴道及子宫、腹膜腔)位置和形态的改变情况。嘱病人做静息、提肛、力排动作，在电透下分别对静息、提肛、力排及力排后黏膜像进行点片。

三、测量指标

为评估盆底腹膜疝、直肠前突、直肠黏膜脱垂、膀胱脱垂、阴道脱垂、子宫后倾、会阴下降、盆底痉挛综合征、骶直分离等改变，所有病人在影像检查中观察以下指标[6-7]：①肛直角：肛管轴线与直肠下段轴线相交所形成的背侧夹角。②肛上距：尾骨尖与耻骨联合的下缘连线，即耻尾线(pubococcygeal line, PCL)；肛上距为肛管上部中点到PCL的垂直距离(经产妇正常值为<3.5 cm，男性及未产妇正常值<3.0 cm)。③盆底腹膜位置: 以Douglas 陷凹最低点代表盆底腹膜正常最低水平，以耻骨联合下缘和尾骨连线为参考线，盆底腹膜在此线以上为正常，在此线以下为下降。④膀胱位置：以PCL为参考，测量膀胱颈部与PCL的垂直距离。⑤子宫阴道脱垂：阴道放置含碘纱条在力排时形状缩短1/2以上。⑥直肠前突：力排时直肠前壁向前呈袋状突出，按照突出深度分为三度，轻度：前突深度0.6～1.5 cm；中度：前突深度1.6～3.0 cm；重度：前突深度>3.0 cm。⑦骶直距：骶骨前缘与直肠后缘的水平距离，分别测S2～S4、骶尾关节及尾骨尖至直肠后缘的距离。

四、统计学分析

结 果

本组OOC病人中，行盆腔造影+膀胱造影+阴道造影+排粪造影77例，盆腔造影+阴道造影+排粪造影39例，以及盆腔造影+排粪造影19例。135例OOC病人均存在两种或两种以上盆底功能异常(图1、图2)，其中盆底腹膜疝98例，膀胱脱垂59例，阴道脱垂46例，直肠前突伴黏膜脱垂101例(轻度29例，中度61例，重度11例)，直肠内套叠49例，直肠外脱垂8例，乙状结肠下垂62例，会阴下降106例，骶直分离6例和盆底痉挛综合征13例。

图1 女性，50岁，排便困难21年，长期用泻剂以助排便，临床诊断OOC，行盆腔四重造影检查 A．腹膜腔穿刺造影；B．膀胱造影；C．阴道放置含碘纱条及直肠内注入浓稠钡剂；D．四重造影静息像：1为腹膜腔、2为膀胱、3为阴道、4为直肠，腹膜腔下缘及膀胱下缘均位于PCL以上；E～F．力排后，Douglas陷窝(∗)及膀胱最下缘下垂至PCL以下，提示腹膜疝及膀胱脱垂，疝囊内见含气体的回肠肠管

图2 女性，48岁，顺产两胎，排便困难20年，每次排便时间约30min，排便不尽感，伴会阴及肛周坠胀感，近3年出现压力性尿失禁，性功能障碍，临床诊断为OOC，行盆腔四重造影检查 A．腹膜腔造影；B．膀胱造影正位摒力像：提示膀胱脱垂；C．膀胱造影侧位摒力像：膀胱脱垂及腹膜疝；D．四重造影静息像；E．四重造影时强忍摒力像：直肠前突(重度)，膀胱颈部位于PCL下；F～G．力排后，腹膜腔、膀胱及子宫节育环(白色箭头所示)位于PCL以下，提示直肠前突(重度)、盆底腹膜疝、膀胱脱垂、子宫阴道脱垂

在OOC病人中，静息与力排动作相比较，除13例盆底痉挛综合征病人外，122例病人肛直角明显增大，静息状态下平均97.95°，力排时肛直角平均值为126.03°，且力排时候肛直角最大为135°，两者比较差异有统计学意义(t=18.084，P<0.001)。其次，与静息时比较，力排时肛上距明显增大，在静息状态下肛上距平均为2.04 cm，力排时肛上距平均值为4.52 cm，力排时肛上距最大可达到5.8 cm，甚至外脱垂而无法还纳，两者比较差异有统计学意义(t=23.749，P<0.001)。分析本组病例发现，会阴下降率高达75.82%；直肠前突伴直肠黏膜脱垂者达73.91%，平均前突距离为1.83 cm。

讨 论

引起OOC的原因有很多，如直肠前突、直肠黏膜脱垂、内套叠、会阴下降、盆底痉挛综合征等，盆底腹膜疝是其原因之一，并且随着盆底腹膜疝的加重，会加剧便秘的症状及继发膀胱及子宫阴道的脱垂而出现泌尿生殖系统的症状[5]。本组便秘病人中，70.2%(59/84)有尿频尿急症状的病人多重造影中出现膀胱脱垂，79.3%(46/58)有妇科疾病症状的病人出现宫颈阴道脱垂。所以通过对盆腔内多脏器引入一定的对比剂，在排便排尿过程中观察肛直肠形态变化的同时，还能观察膀胱、女性生殖器官及盆底腹膜腔的形态和位置变化，借以判断出口梗阻性便秘的原因及继发性改变。我们于检查过程中发现盆底腹膜疝、膀胱脱垂、阴道脱垂都是在用力排便时出现，并且其下降程度随着直肠内钡剂的不断排空而逐渐增大，说明OOC病人用力排便诱发并加重盆底腹膜及盆腔器官的下降。盆底腹膜疝的疝内容物多为小肠、乙状结肠、脂肪或腹膜[8]，图1病例中盆底腹膜疝囊中见含气小肠影。

在解剖学上，女性盆腔可分为前盆腔(膀胱及尿道)、中盆腔(阴道、子宫及宫颈)和后盆腔(直肠)[9]，他们在结构和功能上相互交错，共同维持盆底结构的稳定性。在盆腔这个共同体内，某一脏器形态及位置的变化会引起毗邻结构形态及位置的变化，造成连锁反应，所以病人出现某一间隔腔的症状，影像上可能出现三个盆底间隔腔内结构形态及位置的异常改变[10]。OOC病人长期用力排便，造成后盆腔直肠形态异常，出现直肠前突和(或)出现黏膜脱垂及会阴下降，随着时间的延长势必会引起前、中盆腔器官形态、位置的改变，而这些形态、位置的变化反过来又直接或间接地作用于肛直肠，加剧出口梗阻，加重CC的症状。本组资料中所有膀胱脱垂和(或)阴道脱垂者均伴有盆底腹膜疝，同时伴随直肠黏膜脱垂，说明便秘病人长期用力排便破坏了盆底结构的平衡性，造成盆腔结构形态及功能的异常。也证实了盆腔多重造影是目前评价盆底功能性疾病较为全面的一种检查方法[11]。

直肠前突(rectocele,RC)又称直肠前壁膨出，是引起OOC最常见的原因之一。因女性盆腔特殊的生理解剖学特点，RC多发生于女性，尤其是老年女性，与老年女性绝经期前后雌激素下降，全身弹力纤维减少，引起盆底肌群松弛有关[12]。本组病例中90%(100/111)RC是经产妇，说明RC与女性分娩有直接关系，Amold等[13]对104例女性RC分析，证实分娩造成直肠阴道间隔薄弱，排便时粪块在压力作用下，突向薄弱的直肠前壁，改变了粪便向肛门口的方向，而积聚在前突的囊袋内，出现排出困难，病人只能用更大的力量排便，势必又加重直肠前突的程度及加剧盆底肌肉的松弛，出现腹膜疝。同时，盆底肌群和肛门括约肌松弛无力，使直肠失去支持，导致黏膜层和肌层分离形成黏膜脱垂及套叠。相关研究也认为[14-15]，RC常常伴有内脏下垂、会阴下降、直肠黏膜脱垂等其他盆底功能障碍性表现，是由于盆底肛提肌收缩能力的减弱引起直肠脱垂和邻近盆腔脏器的脱垂或下移。因此，对于女性OOC病人，盆腔多重造影可以提供多维度的影像学依据。

盆腔多重造影属有创性检查，操作较复杂，操作不当或准备不充分容易诱发盆腔多重感染及血管迷走神经症状；另外，本研究采用非离子型造影剂，也可能出现与碘相关的血管迷走神经症状，如恶心、呕吐、心慌、出汗、腹痛等。回顾分析本组病例，类似该症状主要是在早晨空腹的情况下发生，但经短暂休息后症状可明显缓解；临床实践中，多重造影前半个小时嘱病人进食适量的食物，可减少病人不适，提高多重造影成功率；因此，在临床中应严格掌握适应证，提高检查准确性。

总之，盆腔多重造影可以较全面地反应盆底器官的动态变化，是一种全面、形象、客观、可靠的诊断方法，为临床医师提供了全方位的客观诊断信息。

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