对口Y型皮瓣应用藏毛窦手术的临床初步报告

金黑鹰 王水明 王俊 陈艳 杨阳

藏毛窦是一种临床上较为少见的疾病，手术切除是藏毛窦治愈的唯一方法。但是藏毛窦由于切除后皮肤缺损较大，直接缝合后创面张力太大，多数无法愈合而不得敞开切口，愈合时间比较长；常用的方法是切除后进行袋状缝合术，术后创面愈合时间长，而且术后瘢痕较大，病人不适感较强[1]。一部分学者推荐使用Limberg转移皮瓣，文献报道其一期愈合率达85%[2]；但是Limberg皮瓣为转移皮瓣，皮瓣下部的张力较高，部分病人在皮瓣下部无法愈合甚至出现水泡、坏死、积液时，不得不进行敞开创面，愈合时间较长；也有人使用Z型皮瓣、Y-V型皮瓣和Karydakis皮瓣，这些皮瓣均需要大范围游离、进行皮瓣转移或推移，手术创伤较大、皮下容易积液，而且皮瓣有一定张力，容易出现水泡，疼痛明显[3-6]。基于此，我们设计了对口Y型皮瓣(kiss Y flap,KYF)，该皮瓣不需要进行较大范围的皮瓣游离、不需要进行远距离皮瓣转移、皮瓣张力不大，在临床11例病人初步应用中，取得了较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

2014年12月至2017年12月期间来自江苏省第二中医院(南京中医药大学第二附属医院)肛肠中心和南京市中医院肛肠科11例诊断为藏毛窦的病人进行了藏毛窦切除、对口Y型皮瓣重建术。11例中男性10例、女性1例，年龄范围为16～31岁，中位年龄23岁；病史6个月至3年，4例有手术切除或切开引流史。11例病人术前腔内超声和盆腔MR检查均排除脓腔与直肠有交通。

二、手术方法

采用低位腰麻，病人取俯卧折刀位，消毒铺巾后，首先使用探针或者血管钳从藏毛窦腔内探查清楚病变的上界、下界、左界和右界，以这四个点做一个菱形切口，完全切除病变，切口边缘应该完全为正常组织；完全切除病变后分别于上部、下部做一菱形创面长轴1/2长的延长切口，游离全厚皮瓣至左右外界外1 cm，彻底止血、冲洗切口后，放置一根皮下引流管接负压引流球，一层缝合皮下和皮肤组织，加压包扎。引流管在引流量低于5 ml后拔除。(图1A～C；图2A～F)

结 果

11例病人手术时间范围为30～55 min，中位手术时间为45 min，病人术后使用口服止痛药，3 d后均不需要止痛药；住院7～18 d，中位住院时间8 d；10例病人术后切口一期愈合，12 d后拆线；1例病人术后皮下有积液，拆开2针缝合后换药，28 d后愈合。均得到随访，随访时间范围为10～34个月，中位随访时间为22个月，无复发。详见表1。

讨 论

藏毛窦在国内并不是一种常见的疾病，但是在西方国家是一种非常常见的疾病，在美国每年有近7万人因为罹患藏毛窦而行手术治疗[7]；其发病率报道不一，最低为26/10万，最高达700/10万，在土耳其的医疗服务机构中的调查显示其发病率达到8.8%[8-9]。藏毛窦的发病可能与以下因素有关：男性、肥胖、不喜欢运动、久坐工作、家族史、体毛多、臀沟处创伤、卫生差等因素有关，但是确切的原因并不是非常清楚[10-11]。

图1 对口Y型皮瓣示意图 A．切除范围和预延长线示意图；B．4个三角形皮瓣示意图；C．推移皮瓣缝合后皮瓣的位置示意图

表1 11例病人手术及随访结果

图2 对口Y型皮瓣制作过程 A．病变；B．菱形缺损；C．对口Y型皮瓣游离；D．术后第5天情况；E．切口愈合后情况；F．切除后的标本

在治疗方面，藏毛窦主要是进行完整切除，切除所有感染组织然后进行无张力偏中线缝合，可以防止术后复发，目前的研究中，多数要进行菱形切除，这样可以完整切除病变组织，防止术后复发[12]。如果病人同时合并感染，也可以先进行感染切开引流，等炎症控制后再行确定性手术[13]。也有人试图进行一些保守治疗、使用一些腐蚀性的药物、或者使用激光等进行治疗，但是远期的临床疗效并不是很理想，现在已经很少使用[14-16]。

尽管进行手术切除在藏毛窦治疗中已经得到广泛的共识，但是藏毛窦术后留下一个巨大的菱形组织缺损如何修复创面没有统一的方法。以往多使用袋装缝合或者开放伤口引流，术后切口感染率低，但是切口愈合时间较长，而且在骶尾部会形成一个较大的瘢痕，病人有不适感[17]。最近一些研究表明如果进行一期缝合，切口愈合速度快、而且恢复工作的时间短，感染率也并没有明显增加[18-19]。Al-Khamis等[20]进行的系统回顾发现，开放伤口和一期缝合之间并发症并没有明显差异，因此目前多数人采用一期缝合或者一期皮瓣转移来修复藏毛窦切除后的巨大创面。本组病人均进行了一期完整切除感染组织，术后随访均没有复发。

理想的藏毛窦切除后创面修复的方法应当是：操作简单、方便操作、术后病人痛苦小、并发症少、能早期恢复工作、复发率低。美国结直肠外科医师学会(ASCRS)推荐使用Limberg皮瓣(LF)或者Karydakis皮瓣(KF)来修复藏毛窦术后组织缺损。Bali等[6]进行了Limberg皮瓣(LF)和Karydakis皮瓣(KF)前瞻性随机对照研究，发现LF组中，切口感染率为10.8%；皮瓣水肿发生率为10.8%；皮下积液或血清瘤发生率为21.6%；切口裂开发生率为2.7%；在KF组，切口感染率23.5%；皮瓣水肿发生率为2.9%；皮下积液或血清瘤发生率为9.8%；切口裂开发生率为5.9%。结果说明2组的并发症还是比较高的，特别是皮下积液、皮瓣水肿和切口感染率均比较高；而且2组手术时间也比较长，都达到50 min左右；切口完全愈合时间分别为22 d和24 d，愈合时间也比较长。另外，采用Limberg皮瓣或者Karydakis皮瓣，其操作比较麻烦，而且创伤比较大，术后皮瓣张力较大，容易出现感染或者皮瓣坏死，部分病人有不适应感[5]。也有人采用Y-V皮瓣，报道也可以达到较为理想的结果，但是该皮瓣切除缝合的部分较多，也容易造成积液、血肿，术后疼痛也比较明显[21-22]。尽管目前这些皮瓣在藏毛窦切除术后均使用，但是总体操作困难，皮瓣游离范围大，容易造成皮瓣坏死、皮瓣下积液、局部张力高等一系列问题。

鉴于此，本组设计了对口Y型皮瓣(KYF)，在进行切除后通过游离周围皮瓣，游离四个三角形的小皮瓣，然后将皮瓣进行推移缝合，切口无张力缝合，手术创面较小、操作容易，即使失败也可以局部敞开引流，达到愈合的目的。本组11例病人，10例在2周后切口拆线、愈合，切口愈合时间短，明显低于文献报道的KF和LF术的愈合时间[5-6]。有1例由于没有放置皮下引流，术后积液，在第5天时拆开2针切口做引流，约4周后完全愈合。我们设计的对口Y型皮瓣游离范围小，皮下只要放置负压引流管作引流，不会造成积液，切口容易愈合。对口Y型皮瓣术后由于张力较小，所以疼痛也比较轻，本组病人术后3 d均不需要使用止痛药，可以正常工作。Tokac等[5]报道Limberg皮瓣和Karydakis皮瓣术后使用止痛药要近1周，无疼痛行走要在2周左右。对口Y型皮瓣由于进行上下切口的延长，比较适合纵向对角线长于横向对角线的病人，如果横向对角线过长，这样切除后游离范围可能不够，张力比较大。

总之，对口Y型皮瓣(KYF)在临床初步使用中具有不需要进行较大范围的皮瓣游离、不需要进行远距离皮瓣转移、皮瓣张力不大、无张力缝合、手术创面较小、操作容易、愈合率较高的特点，特别适合于纵向对角线长于横向对角线的菱形缺损，确切疗效需要加大样本量进一步研究证实。

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