腔内超声和磁共振成像在复杂性肛瘘术前诊断中的应用价值对比

夏天 徐安辉 李守卫 周涛

复杂性肛瘘是一种病变范围大、治疗难度高的肛肠外科疾病，并发症多，病程长的部分病人还可发生癌变，对人体危害较大，严重影响病人生活质量。目前保守治疗多不能治愈本病，必须接受手术治疗，且复发率高。而手术的关键是术中正确定位内口的位置及数量、瘘管的分布及走行。本研究以手术探查结果为标准，回顾性分析28例复杂性肛瘘病人术前直肠腔内超声(endoanal ultrasound，EAUS)和磁共振成像(MRI)检查的准确率，以此评价它们的临床应用价值。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年1月至2016年12月在武汉市第三医院住院手术且术前均接受EAUS和MRI检查的复杂性肛瘘病人28例，其中男性23例，女性5例；年龄为(33.5±8.7)岁，年龄范围为19～62岁；病程0.5～18年；初次手术者26例，再次手术者2例。临床表现主要为肛周包块伴疼痛，肛周皮肤可见1个或数个瘘外口，间断、反复排出脓性或血性分泌物。

二、检查方法

病人入院后均行EAUS和MRI检查。

超声检查采用GE公司VoluSion E8型高档高频彩色多普勒仪，均由同一位超声科副主任医师负责操作。检查时病人无需特殊准备，采用右侧卧位，放松肛门，探头缓慢探入肛内，根据病变的部位及走行方向不同，改变探头检查角度和切面，充分显示肛门及周围组织的解剖结构，确定瘘管的数目、走行及内口的数量和位置。

MRI检查采用GE公司1.5T磁共振扫描仪，均行平扫。病人采用仰卧位，分别行横截位及矢状位扫描(部分病人加冠状位扫描)，由本院主治医师以上有丰富经验的医师进行影像学分析，包括肛瘘内口、主管及存在的支管和脓腔，并邀华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科专家会诊审核。

三、手术方法

所有病人均采用腰麻，术前常规清洁灌肠，手术采用折刀位。术中所有低位肛瘘者均行肛瘘切除术，自肛瘘外口置入探针找到内口，切开外口周围皮肤及皮下组织，再沿瘘管走行完整切除窦道瘢痕组织，创面完全敞开；所有高位肛瘘者均行肛瘘挂线术，外口皮肤及皮下组织切开，括约肌沿瘘管置入橡皮筋卡紧。依据术中探查结果对术前诊断进行更正，作出肛瘘内口、主管、支管及脓腔位置的最终定位。

四、统计学处理

应用SPSS(16.0版)统计软件进行数据处理，以手术探查结果为标准，将EAUS与MRI对内口、主管及支管的术前诊断结果进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术探查及病理检查结果

手术病理结果示28例均为复杂性肛瘘，内口共计28个，瘘管44条。其中高位复杂性肛瘘8例，低位复杂性肛瘘20例，3例伴肛周脓肿(图1)。

二、EAUS检查结果

EAUS检查结果示：单纯性肛瘘2例，高位复杂性肛瘘7例，低位复杂性肛瘘19例，3例伴肛周脓肿(图2)。与手术病检结果比较，遗漏2例复杂性肛瘘的内口和瘘管，误诊为单纯性肛瘘。共检查出内口22个，与手术符合率为78.6%(22/28)；瘘管37条，与手术符合率为84.1%(37/44)。

三、MRI检查结果

MRI检查结果示：高位复杂性肛瘘7例，低位复杂性肛瘘21例，3例伴肛周脓肿(图3)。与手术病检结果比较，1例高位肛瘘误诊为低位肛瘘。共检查出内口27个，与手术符合率为96.4%(27/28)；瘘管43条，与手术符合率为97.7%(43/44)。

四、统计学分析结果

MRI对内口的显示率高于EAUS,差异有统计学意义(χ2=20.83，P<0.05)；MRI对瘘管的显示率也高于EAUS，差异有统计学意义(χ2=33.23，P<0.05)。

图1 术中照片所见，复杂性肛瘘多个外口，截石位见右侧7～10点脓肿形成 图2 超声提示右侧坐骨直肠窝内低回声脓肿，内口显示欠佳，瘘管成条状低回声 图3 MRI截石位7～10点见脓肿(箭头所示)，横断位T1WI瘘管呈不规则低信号

讨 论

肛瘘是肛管和肛周皮肤之间的非正常通道，是肛肠外科的常见病，70%～80%起源于肛腺。肛瘘由内口、瘘管和外口三部分组成，主要治疗方案为手术治疗。大多数肛瘘为单纯性肛瘘，术前的局部触诊、直肠指诊、探针检查等，以及术中的美蓝或双氧水注射等方法容易明确诊断，但复杂性肛瘘由于瘘管走行弯曲复杂，治疗难度大，术后容易复发，难以根治[1]。复杂性肛瘘术后复发的主要因素为病人术前诊断不能够准确地判断内口位置、瘘管的形态走向及遗漏微小支管，从而导致术者不能全面彻底地清除肛瘘感染的组织。所以术前选择合适的检查方法，充分了解肛瘘的内口位置、瘘管的走行、数量和炎症浸润范围显得尤为重要。术前准确的影像学诊断是治愈复杂性肛瘘的前提，它不仅能准确找到肛瘘与括约肌之间的关系，保证肛门正常功能，还能了解感染侵犯的范围和炎症浸润的程度，最大程度提升复杂性肛瘘一次治愈的概率[2]。

目前，复杂性肛瘘的影像学诊断方法主要包括瘘管X线造影、计算机体层扫描(CT)、MRI、EAUS等。其中，X线造影只能显示瘘管，内口显像效果不明显，内口检测正确率不高，也无法判断瘘管与括约肌的关系，已逐渐被摒弃。CT对软组织的分辨率差，无法显示肛提肌和括约肌，且不易检测瘘管和支管。因此，临床上应用较多的还是EAUS和MRI[3]。肛门直肠EAUS应用于临床已有20余年，它具有实时性，成像不受呼吸干扰，内外括约肌显示较为清楚，便于Parks分型，且能清晰分辨肛瘘主管的走行、支管的分布和数量、内口的位置，检查前病人无需特殊准备，无不良反应[4]。而MRI自20世纪90年代起开始用于肛瘘检查，它能准确显示肛门内外括约肌、肛提肌的解剖结构，以及肛瘘和肛门周围肌肉的关系，为外科手术提供了重要的影像信息，并可对术后疗效作出正确评估[5-7]。

本文结果显示，两种检查方法病人中，MRI的术前瘘管检出率和内口检出率均高于EAUS，差异均有统计学意义(均P<0.05)，可见MRI检查更具优势。究其原因，由于EAUS采用肛门表面探头，对脓腔和瘘管较易判断，特别是肛管、直肠黏膜下的内口显示较清楚，但复杂性肛瘘支管比主管细小，走行较弯曲，容易受到与瘘管回声相似的周围括约肌的干扰，从而造成假阳性或假阴性；而且超声探头较粗，可能会将肛门周围的瘘管压扁，造成瘘管显示欠佳而不能准确显示的情况，本组2例误诊为单纯性肛瘘可能与此有关[8]。同时，超声检查依赖医生的个人经验，临床医生不能得到直观图像，也对指导手术存在一定的局限性。与之相比，MRI能从矢状位、冠状位及横截位获得理想的影像图片，它扫描序列多，信号敏感度高，提高了软组织分辨率，同时因瘘管和瘢痕存在不同的影像学信号而能准确分辨[9]。Buchanan等[10]研究认为，MRI在复杂性肛瘘的术前检查中，定位内口的准确率为97%，Parks分型的准确率为90%，明显优于临床检查和EAUS[11-12]。目前有应用软件将2D T1加权像(T1WI)和短时翻转恢复序列(STIR)所显示的肛管直肠图计算成3D图，能更清晰、直观地显示肛管直肠解剖图和窦道走行，为临床医生手术提供了更有利、更有价值的影像资料[13]。但是，MRI检查费用较高，且做过金属移植或心脏起搏器手术的病人存在检查禁忌，也限制了其在临床上的广泛应用[14]。

综上所述，我们认为，EAUS和MRI在复杂性肛瘘的术前诊断上均有较高的应用价值，但在内口的位置及数量、瘘管的分布及走行上，MRI的准确率更高[15]。在有条件的医院，建议优先选用MRI作为复杂性肛瘘的术前检查方案。但EAUS成本低，操作简便，费用较低，可以作为肛瘘的术前常规筛查和有MRI检查禁忌病人的辅助检查，若超声检查存在疑问或较复杂，可进一步行MRI检查，以提高瘘管检出率和准确定位内口，从而提高复杂性肛瘘的术前诊断准确率和手术效果。

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