断流术与内镜硬化剂注射治疗食管静脉曲张破裂出血的安全性与疗效评价

张珂 毛羽 穆毅 蒋力 黄容海 鲁岩 赫嵘

既往门静脉高压症并发上消化道出血主要以手术治疗为主[1-2]，随着新药研发、内镜与介入技术的发展，药物、内镜及介入治疗丰富了门静脉高压症并发上消化道出血的干预手段[3-4]，但对不同肝硬化门静脉高压症病人在疾病不同发展阶段，选用何种方式预防与治疗食管静脉曲张破裂出血存在多种意见[5-6]。为评价断流术与内镜硬化剂注射治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效与安全性，我们回顾分析我院既往10年收治916例病人的相关临床资料，现将结果报告如下。

资料与方法

一、研究对象

2007年1月至2016年12月间因上消化道出血入院或住院期间发生上消化道出血，经胃镜或上消化道钡餐检查明确为食管静脉曲张破裂出血，接受断流术或内镜硬化剂注射治疗，经临床或病理检查证实为肝硬化作为入选标准。排除标准：①第1次消化道出血时合并肝脏或其他部位恶性肿瘤；②合并其他系统如心肺肾等的严重疾患。利用医院电子病历库，检索住院病案首页诊断“上消化道出血”和“肝硬化”病例，合并同一病人反复住院的重复病例后，按照入选及排除标准，最终入选病例916例，其中外科手术(断流术)394例(手术组)，内镜治疗522例(内镜组)，病人年龄18～65岁。本研究经首都医科大学附属北京地坛医院医学伦理委员会审核通过。

二、治疗方法

断流术均由我院普外科具有5年以上手术经验的主任医师完成。采用开放手术方式。气管插管全身麻醉后，取腹壁左侧肋缘下切口，进腹探查，穿刺胃网膜静脉接压力测量装置，测定自由门静脉压，按改良Sugiura手术完成脾切除及贲门周围血管离断术，再次经胃网膜静脉测量自由门静脉压。内镜硬化剂注射均由我院消化内科同一位具有5年以上内镜硬化剂注射治疗经验的主任医师在助手协助下完成。硬化剂使用聚桂醇(天宇制药，规格10.0 ml)，注射针采用波士顿科学23G一次性注射针，穿刺成功后每点注射聚桂醇5～20 ml，根据静脉曲张分布范围，每次治疗注射3～5个点。

三、观察指标

术后并发症发生情况及预后，术后总体生存率与无复发出血生存率，影响术后总体生存与无复发出血生存的独立风险因素，术后生存质量。

四、统计学分析

结 果

两组病人在性别、年龄、静脉曲张程度、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分方面差异均无统计学意义，但在基础肝病、肝功能Child-Pugh分级与手术时机选择方面差异均有统计学意义，其中手术组肝功能Child-Pugh分级显著好于内镜治疗组，而内镜治疗组急诊止血治疗病例显著多于手术组(表1)。两组手术治疗过程顺利，无手术死亡、肝衰竭与肝性脑病病例。断流手术相关发症主要为：手术切口感染(11.7%，46/394)，手术部位出血(2.8%，11/394)，食管吻合口瘘(1.5%，6/394)，腹腔感染(7.4%，29/394)，肺部感染(6.1%，24/394)，发热(>38.5 ℃，76.9%，303/394)，门静脉系统血栓(39.6%，156/394)。内镜治疗相关并发症主要为：胸骨后疼痛(42.3%，221/522)，进食哽噎感(27.8%，145/522)。

69例急诊外科手术立时止血率为100%，102例急诊内镜治疗立时止血率为94.1%(96/102)，两组间差异无统计学意义(P=0.082)。手术组394例病人中失访31例，得到随访的363例病人中位随访期为66个月(16～84个月)，内镜治疗组522例病人中失访195例，得到随访的327例病人中位随访期为42个月(20～76个月)。术后1、3、5年累计总体生存率：手术组分别为93.9%(341/363)、86.0%(312/363)、86.0%(312/363)，内镜治疗组分别为78.9%(258/327)、58.7%(192/327)、30.0%(98/327)，两组差异有统计学意义(P=0.032)(图1)。术后1、3、5年累计无复发出血生存率：手术组分别为74.9%(272/363)、74.9%(272/363)、65.0%(236/363)，内镜治疗组分别为65.1%(213/327)、33.9%(111/327)、4.9%(16/327)，两组间差异有统计学意义(P=0.028)(图2)。

表1 一般资料在两种治疗方式中的比较

注：表中未标注的项目单位均为“例”

图1 断流手术与内镜治疗后随访期内总体生存率

对影响690例(363+327)病人总体生存率的相关因素行单因素分析，结果提示治疗方式、Child-Pugh分级与MELD评分为影响术后总体生存的危险因素(表2)。以逐步法对治疗方式、Child-Pugh分级与MELD评分行Cox分析，提示三者均为影响术后总体生存的独立危险因素(表3)。

图2 断流手术与内镜治疗后随访期内无复发出血生存率

表2 单因素分析影响病人术后总体生存相关因素

应用Kaplan-Meier与Log-rank检验对可能影响690例病人治疗后无复发出血生存率的因素行单因素分析，结果提示治疗方式与Child-Pugh分级为影响无复发出血生存的危险因素(表4)。以逐步法对治疗方式与Child-Pugh分级行Cox分析，提示治疗方式为影响治疗后无复发出血生存率的独立危险因素(表5)。

表3 逐步法Cox分析影响术后总体生存独立风险因素

表4 单因素分析影响术后无复发出血生存相关因素

于2017年6月至10月间通过现场问卷调查进行追踪随访，以了解远期生存质量，生存质量问卷调查表采用健康调查简表(SF-36)，其中手术组有196例病人予以配合完成调查，内镜组有128例病人予以配合完成调查。手术组在一般健康状况、活力、社会功能、情绪角色功能和心理健康5个维度方面均显著优于内镜组(表6)。

讨 论

肝硬化门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症病人发病率最高的并发症，也是首位直接死亡原因[7-8]。首次出血的病死率为20%，止血后如果不治疗，1年内复发出血率为70%，病死率为33%[9-10]。即便出血停止，未造成死亡，病程中低血压进一步降低肝脏有效供血、供氧，加重肝功能损害，造成肝性脑病、大量腹水、感染、肝肾综合征等并发症，增加救治难度，而反复曲张静脉破裂出血，可加速肝脏进行性萎缩和肝衰竭[11-12]。

本研究通过对单中心10年断流术和内镜硬化剂注射治疗肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血的临床资料进行回顾性分析，其结果提示断流术和内镜硬化剂注射治疗均是止血效果确切的治疗手段。内镜治疗对病人肝储备功能的要求低于断流手术，故内镜治疗的手术适应证更为宽泛，对于操作技术熟练的内镜医师，其术后无严重并发症发生，常见并发症为胸骨后疼痛和进食哽噎感，通过保守治疗均症状逐渐缓解，这使得内镜治疗为多数病人乐于接受的首选治疗方式。

断流术仅适宜于肝储备功能良好的病人，否则易于术后出现肝衰竭。断流术由于增加门静脉向肝血供，术后能够改善病人基础肝脏功能[13-14]，但断流术后并发症较内镜治疗严重，主要有切口感染、手术部位出血、食管吻合口瘘、肺部及腹腔感染、发热、门静脉系统血栓等。对于有经验的手术团队，能够有效控制上述并发症的发生，并作出积极有效的处理。文献报道[15-16]门静脉系统血栓是该手术方式难以克服的并发症，在本研究中未发现因门静脉系统血栓造成的肠坏死、异位静脉曲张等严重并发症。

表5 逐步法Cox分析影响术后无复发出血生存独立风险因素

表6 治疗后远期生存质量调查结果

断流术与内镜治疗急性出血的立时止血效果虽无显著差异，但术后远期总体生存率和无复发出血生存率，断流术显著好于内镜硬化剂注射治疗。治疗方式选择、Child-Pugh分级与MELD评分是影响远期生存的独立风险因素，而治疗方式的选择是影响无复发出血生存的独立危险因素。断流手术组在一般健康状况、活力、社会功能、情绪角色功能和心理健康5个评价维度方面均显著优于内镜治疗组，提示断流手术病人远期生存质量优于内镜治疗，因此从出血治疗及远期生存质量角度分析，断流术总体效果优于内镜治疗。

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