综合护理干预对维持性血液透析患者焦虑和抑郁影响的Meta分析

马蕊，宋岩，赵宁，张楠楠，沈慧影

（1.界首市人民医院透析室，安徽 界首 236500；2.影像中心；3.护理部）

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代的治疗方式，通过将患者体内血液引流至体外透析器，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，最后将净化的血液回输的整个过程。患者一旦开始透析治疗，就必须依靠透析来维持生存。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是指利用HD或腹膜透析挽救和延长患者生命的过渡治疗方法。患者行HD的费用昂贵，而且不能从事重体力活动，长期的HD还会使患者产生心理、生理压力，从而产生焦虑、抑郁负面情绪。有研究报道MHD患者采用综合护理干预，其心理健康获得了良好的效果［1］。本研究系统评价了综合护理干预对MHD患者焦虑、抑郁的影响。

1 材料与方法

1.1 文献检索 以“血液透析”“维持性”“综合护理”“焦虑”“抑郁”为关键词，检索中国知网（CNKI）、维普、万方数据库以及中国生物医学文献数据库（CBM）中文数据库。以“hemdialysis”“continuous”“comprehensive nursing”“comprehensive Care”“anxiety”“depression”为 关 键 词 ，检 索Pubmed、EMBASE英文数据库。检索时限为2011年12月1日至2016年12月25日。检索语言限定为中文、英文。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象均为MHD患者；（2）试验组采用综合护理，对照组采用常规护理。综合护理包括个性化的人为关怀、健康教育、心理疏导、饮食护理等方面，对MHD患者进行护理干预；（3）结局指标为SAS、SDS量表评分。

排除标准：（1）重复发表；（2）未对综合护理进行描述；（3）对照组和试验组人数均＜50人；（4）原始数据不齐全。

1.3 资料提取 2名研究员根据检索词进行独立检索，并进行文献筛选和资料提取。当意见不一致时，由通讯作者决定。提取文献中资料内容包括：作者、发表时间、平均年龄、试验组和对照组人数及各组SAS、SDS得分。

1.4 质量评价 文献质量评价选用改良版Jadad文献质量评价标准对文献进行质量评价。研究员将从4个项目共计7分进行质量评价：（1）研究是否使用随机分配方法（2分）；（2）研究是否采用随机化隐藏（2分）；（3）研究是否采用盲法（2分）；（3）研究对退出和失访的处理（1分）。其中1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.5 统计学方法 提取的数据使用Revman 5.3软件进行合并，连续性变量采用均数（MD）或标准化均数（SMD）及95%CI为效应统计量。纳入文献异质性检验采用χ2检验和I2指标进行检验，当P＜0.05，I2＞50%，异质性较大，采用随机效应模型进行合并效应指标；当P＞0.05，I2＜50%，异质性较小，采用固定效应模型进行合并效应指标。绘制漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征和质量评价 根据检索策略共检索出文献331篇，其中阅读摘要剔除289篇，阅读全文剔除36篇，最终纳入文献6篇，经过改良版Jadad文献质量评价标准评价后，低质量文献4篇，高质量文献2篇。6篇文献共包括常规护理组388例，综合护理组397例。纳入文献的基本信息和文献质量评价评分见表1。

表1 纳入文献的基本信息

2.2 综合护理对MHD患者焦虑程度的影响 异质性检验结果I2=52%，故采用随机效应模型合并效应值。Meta分析结果显示，综合护理可显著降低MHD患者SAS得分（MD=-9.05，95%CI：-10.47～-7.63，P＜0.01），即综合护理可显著缓解MHD患者的焦虑，见图1。

图1 综合护理对MHD患者SAS得分影响的森林图

2.3 综合护理对MHD患者抑郁程度的影响 异质性检验结果I2=66%，P=0.02，故采用随机效应模型合并效应值。Meta分析结果显示，综合护理可显著降低MHD患者SDS得分（MD=-9.57，95%CI:-11.68～-7.46，P＜0.01），即综合护理可显著缓解MHD患者的抑郁，见图2。

2.4 发表偏倚 将综合护理对MHD患者抑郁、焦虑程度影响的文献绘制漏斗图，漏斗图基本对称，表明不存在发表偏倚，见图3、4。

图2 综合护理对MHD患者SDS得分影响的森林图

图3 综合护理对MHD患者SAS得分影响的漏斗图

图4 综合护理对MHD患者SDS得分影响的漏斗图

3 讨论

目前全球的慢性肾病、高血压、糖尿病等慢性疾病引起的肾衰竭发生率不断上升，致终末期肾病患者也不断增加。肾替代治疗指肾移植和透析治疗，但由于肾脏有限，大多终末期肾病患者只能通过HD维持生命。有资料显示全球终末期肾病患者每年以7%的增长速度接受肾替代治疗［8］。目前，国内90%的终末期肾病患者进行HD来维持生命［9］。HD能够延长患者的生命，但是也有一定的风险，而且长期透析，会引发透析并发症，造成肾脏的进一步萎缩，最终使肾功能丧失。长期HD不仅给患者家庭带来沉重的经济负担，而且HD及其并发症也给患者的身体和精神带来极大的折磨，容易产生焦虑、抑郁等负面情绪。国外研究显示20%～50%MHD患者产生焦虑，20%～30%MHD患者产生抑郁［10］。而国内研究表明，52%～77%MHD患者产生焦虑，35%～39%MHD患者产生抑郁［11］。

随着社会的发展，医学模式已从传统的生物医学模式逐渐转变为现在的生物—心理—社会医学模式，心理和社会因素在疾病的治疗中越来越受到人们的关注。综合护理是在常规护理的基础上，更加注重对患者个性化的人为关怀、健康教育、个体化心理疏导。有研究显示，采用综合护理——普及相关医学知识，实施科学的行为和饮食干预，高度关注患者心理及情绪的变化，针对性的进行心理疏导，稳定患者的心态，帮助患者了解、认识疾病，树立战胜疾病的信心，能提高MHD患者的依从性，改善其焦虑、抑郁的异常心理状态［2］。亦有研究发现，采用综合护理不仅能改善MHD患者焦虑、恐怖心理，而且能降低MHD患者血液透析过程中并发症的发生率［12］。

本次Meta分析结果显示，综合护理干预MHD患者能有效降低患者SAS评分（MD=-9.05，95%CI：-10.47～-7.63，P＜0.01），并且降低患者SDS评分（MD=-9.57，95%CI：-11.68～-7.46，P＜0.01），改善患者焦虑、抑郁心理状态。Meta分析异质性大，但经过敏感性分析逐步剔除每个研究，研究结果未发生改变。异质性产生的原因可能与以下因素有关：（1）在纳入的6篇文献中，赖素云［6］的研究未报道试验组与对照组的年龄，其余文献均对年龄进行了报道，文献报道的试验组与对照组平均年龄在46.3～59.5岁之间，相差较大，年龄不同可能导致患者对综合护理的接受程度不同，影响综合护理干预效果；（2）纳入文献均未对试验组与对照组的焦虑、抑郁严重程度以及病程进行报道，这些因素可能会对综合护理干预效果产生影响；（3）纳入文献均未详细介绍试验组与对照组的男女比例、文化程度等信息，综合护理的干预效果亦可能与不同性别及文化程度有关；（4）纳入的6篇文献均对综合护理进行了详细介绍，但是每项研究的综合护理也不全相同。但综合护理总体概括为对MHD患者进行个体化健康教育、心理疏导、认知干预、饮食干预、社会支持等方面的护理。王秀杰［4］和王兰香［2］的研究对综合护理中提及了微笑服务，其他文献未提及微笑服务。微笑服务能拉进护士与患者的距离，使患者更容易配合，提高综合护理的干预效果。洪东梅［5］研究的综合护理是根据患者年龄、学历、性别、收入的护理，全面了解患者信息，调整护理策略，提高综合护理干预效果，其他文献中仅描述个体化综合护理，但未对患者收入、社会地位等社会属性进行了解。综合护理侧重点不同，也可能导致综合护理效果不同，产生异质性。纳入文献未对常规护理进行详细报道，常规护理方式不同也可能导致Meta分析产生异质性。

本研究仍有一定的局限性：（1）检索语言仅为中文和英文，导致最终纳入的文献仅有6篇中文研究；（2）纳入文献的质量不高，多数研究都未对随机分配进行阐述，而且大多都未应用盲法；（3）本研究存在一定的异质性。因此，要进一步确定综合护理对MHD患者焦虑、抑郁的影响，还需要大量的高质量的研究。

［1］陈亚民.维持性血液透析患者心理护理干预的效果分析［J］.护士进修杂志，2012，27（18）：1699-1700.

［2］王兰香.综合护理对维持性血液透析患者焦虑、抑郁及治疗依从性的影响［J］.现代中西医结合杂志，2016，25（31）：3525-3527.

［3］胡彩会.护理干预对维持性血液透析患者焦虑状态的影响分析［J］.贵阳中医学院学报，2013，35（1）：189-190.

［4］王秀杰.护理干预对维持性血液透析患者焦虑状态的影响分析［J］.赤峰学院学报（自然科学版），2014，30（12）：66-68.

［5］洪冬梅.健康教育联合心理护理对维持性血液透析患者焦虑及抑郁情绪的影响［J］.中国医药科学，2013，3（22）：126-127，167.

［6］赖素云.维持性血液透析患者心理特征分析及护理［J］.求医问药（下半月），2012，10（8）：357-358.

［7］陈江霞.心理护理对维持性血液透析患者心理健康的影响［J］.当代护士（下旬刊），2013（2）：116-117.

［8］肖月，隋宾艳，赵琨.我国终末期肾病现状及透析技术的应用、费用及支付情况分析［J］.中国卫生政策研究，2011，4（5）：29-33.

［9］ Liu ZH.Nephrology in China［J］.Nat Rev Nephrol，2013，9（9）：523-528.

［10］ Finkelstein FO，Wuerth D，Finkelstein SH.An approach to addressing depression in patients with chronic kidney disease［J］.Blood Purif，2010，29（2）：121-124.

［11］吴春兰.综合护理干预对尿毒症血液透析患者的负性情绪及治疗依从性的影响［J］.中国煤炭工业医学杂志，2014，17（12）：2059-2061.

［12］孙桂云.100例维持性血液透析患者心理护理体会［J］.青海医药杂志，2015，45（9）:42-43.