腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术经验总结及中转开腹的原因分析

方旭东 方晓明 龚谋春 施丽娜 曹建明 姚宁

1.解放军第117医院普外科，杭州 310013；2.解放军第117医院综合外科，杭州 310013

消化性溃疡穿孔后可引发腹膜炎、腹腔镜脓肿甚至脓毒血症，威胁患者生命[1]。微创理念的普及与相关设备的完善，为腹腔镜下溃疡穿孔修补术创造了良好条件，已有大量研究证实，腹腔镜手术可取得与开腹手术相当的效果，且其创伤更小、安全性更高、患者恢复速度更快[2]。然而，目前腹腔镜手术仍有着较高的中转开腹率，因此，本文总结腹腔镜下溃疡穿孔修补术的操作方法，分析中转开腹的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

普外科和综合外科2012年5月至2017年8月进行腹腔镜下溃疡穿孔修补术的消化性溃疡患者中临床资料保存完整成年患者共119例。已排除术后病理检查发现恶性病变证据者。119例患者中，男93例，女23例，年龄31～75岁，平均（48.14±6.92）岁，穿孔部位：十二指肠球部28例，胃窦部83例，其他5例。

1.2 穿孔修补术

患者均接受腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术，腹腔镜下明确诊断后，以3-0带针可吸收线与病变器官纵轴平行方向缝合2～3针，于穿孔近端溃疡边缘进针，穿孔灶出针，再由穿孔灶进针入腔内，自穿孔远端溃疡边缘黏膜面进针，浆膜面出针并打结。确认修补可靠后，以大量生理盐水冲洗腹腔，吸净积液，小网膜孔留置引流管，自辅助孔引出[3]。术中缝合不理想或缝合困难时中转开腹手术，于上腹部作一正中切口，长约10 cm，直视下吸净消化液、脓液，缝补穿孔，此后处理同腹腔镜术式。术后禁食、胃肠减压48 h，预防性应用抗生素，恢复饮食后予奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林等治疗[4]。

2 结果

119例患者中，共有16例中转开腹，中转开腹率为13.45%。完全腹腔镜组、中转开腹组两组患者基本临床资料及麻醉分级，术前白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），穿孔病程（穿孔距手术时间）、穿孔直径、穿孔部位以及缝合方式等资料比较见表1。

两组患者术前PCT、穿孔病程及穿孔直径比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

对于有统计学差异的因素进一步进行Logistic多因素回归分析，得出PCT＞5 ng/mL、穿孔病程≥10 h、穿孔直径≥8 mm是影响腹腔镜下溃疡穿孔修补术中开腹的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

3 讨论

在消化性溃疡常见并发症中，胃十二指肠穿孔占比高达10%～25%，多数患者需接受手术治疗，以避免病情进展引发弥漫性腹膜炎或破溃穿入邻近器官形成相连的孔道[5-6]。既往大量研究比较了腹腔镜与开腹溃疡穿孔修补术，腹腔镜修补效果确切，且患者住院时间、术后排气时间、术后止痛药使用时间以及下床活动时间均明显缩短[7-8]。

在微创理念及微创技术、微创需求逐步发展的今天，腹腔镜在腹部外科急腹症的治疗中得到了愈发广泛的应

表1 腹腔镜组与中转开腹组患者一般临床资料比较（n/%）

表2 影响腹腔镜下溃疡穿孔修补术中转开腹的相关因素分析（n/%）

用[9]。腹壁轻度粘连[10]等既往禁忌证患者也已纳入腹腔镜下修补术的范畴，腹腔镜下修补术打结比较困难，穿孔位置对镜下手术的顺利进行也有影响，本研究119例患者中转开腹率高达13.45%。本文通过Logistic多因素回归分析，发现术前PCT以及穿孔病程、穿孔直径均可对中转开腹率造成明显影响，其机制可能为：1）PCT＞5 ng/mL意味着患者处于较重的感染状态，此时穿孔周围组织炎性改变明显、消化道壁水肿严重[11-12]，腹腔镜手术难度较大且缝合效果往往受到明显影响。2）随着消化性溃疡穿孔病程的延长，患者腹腔感染、消化道壁水肿持续加剧，可造成腹腔镜修补术中视野不清、操作困难，往往需中转开腹手术[13]。3）穿孔直径超过8 mm常伴随着较大的溃疡面积，是导致腹腔镜缝合效果受限的主要原因，据报道，以穿孔直径≥8 mm预测中转开腹的灵敏度、特异性分别达到76.00%、93.00%[14]。

除注重消化性溃疡穿孔的早发现、早治疗外，提高手术操作技巧，对于确保手术效果与安全性也有着积极意义。通过多年临床实践，笔者认为，由于0°镜难以定位穿孔病灶，术中选取30°腹腔镜有助于手术顺利开展。同时，既往腹腔镜胆囊切除术多将主操作孔设置为剑突下[15]，但溃疡穿孔修补术中，自剑突下进针往往难以确保缝合方向与胃或十二指肠球部长轴一致，因此，建议将主操作孔调整至剑突与脐连线的中点或左腹直肌外缘，而关于主操作孔直径的选择，5 mm与10 mm均可接受[16-17]。缝合穿孔灶时，进针部位应位于溃疡瘢痕近远端两侧，应避免溃疡瘢痕进针，以防缝合效果受限；有学者建议将大网膜结扎于穿孔灶表面[18]，但我院并未实施这一辅助策略，亦未见穿孔愈合障碍，故该策略的有效性仍值得验证。最后，术毕术腔冲洗时，若见腹膜炎累及盆腔，应果断留置引流管，促进局部炎症介质排出与感染的控制。

综上所述，腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术的临床效果与安全性均值得肯定，但患者中转开腹率较高，其原因与腹腔感染严重、病程较长以及穿孔直径较大有关，在做到溃疡穿孔早发现、早修补的前提下，强调腹腔镜术中操作精细性与熟练度的提高，能够进一步提升手术效果。

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