术前足三里穴位注射联合右美托咪定对老年腹部手术后早期认知功能障碍的影响*

李保华

河南省第二人民医院(郑州 451191)

本研究通过观察术前足三里注射联合右美托咪定对老年腹部手术患者术后认知功能的影响，探讨穴位注射联合右美托咪定在老年腹部手术麻醉中的应用价值，现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 经医院伦理委员会批准，选择2016年9月至2018年2月在我院接受腹部手术的老年患者276例，采用随机数字表法将患者分为A、B、C、D四组各69例。A组69例，男女患者分别为37/32例；年龄60～79岁，平均年龄(69.05±6.14)岁；体质量指数(23.05±2.87)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级28例，Ⅲ级14例；手术类型：胃癌根治术14例，结、直肠癌根治术11例，胆总管切开取石术9例，小肠部分切除吻合术6例，胃部分切除术18例，宫颈癌根治术11例。B组69例，男女患者分别为36/33例；年龄60～79岁，平均年龄(69.82±5.87)岁；体质量指数(23.69±3.14)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级29，Ⅲ级16例；手术类型：胃癌根治术16例，结直肠癌根治术10例，胆总管切开取石术8例，小肠部分切除吻合术8例，胃部分切除术15例，宫颈癌根治术12例。C组69例，男女患者分别为35/34例；年龄60～78岁，平均年龄(68.94±5.17)岁；体质量指数(23.14±3.05)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级27例，Ⅲ级17例；手术类型：胃癌根治术15例，结直肠癌根治术12例，胆总管切开取石术10例，小肠部分切除吻合术6例，胃部分切除术15例，宫颈癌根治术11例。D组69例，男女患者分别为36/33例；年龄60～79岁，平均年龄(69.32±5.87)岁；体质量指数(23.08±2.87)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级27例，Ⅲ级18例；手术类型：胃癌根治术14例，结直肠癌根治术10例，胆总管切开取石术9例，小肠部分切除吻合术7例，胃部分切除术16例，宫颈癌根治术13例。四组患者性别、年龄、体质量指数、ASA分级、手术类型等一般资料相比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 四组患者麻醉前均常规禁食、禁饮、导泻，无术前用药，入室后监测血压(Bp)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)等指标。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg+依托咪酯0.3mg/kg+枸橼酸舒芬太尼4μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2mg/kg，麻醉维持：泵注丙泊酚3～9mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.4μg/(kg·min)，间断推注阿曲库铵维持肌松。A组麻醉诱导前泵注负荷剂量右美托咪定0.5μg/kg，持续泵注20min后，以0.2μg/(kg·h)持续泵注至手术结束前30min停止。B组采用等量、等速度生理盐水泵注。C组在B组的基础上于术前1 h足三里穴位注射胞二磷胆碱，取双侧足三里穴，常规消毒，选用5 ml注射器，针头刺入穴位，针身与皮肤 90°，垂直进针15 mm，略旋转后将药液注入后拔针。D组在A组基础上给予穴位注射胞二磷胆碱，注射方法同C组。四组患者均采用自控静脉镇痛，药物配方舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼10mg+生理盐水稀释至100ml。

3 观察指标 ①观察四组手术时间、术中失血量、尿量、输液量相比较、术中丙泊酚、瑞芬太尼、芬太尼用量；②术前24 h、术后24 h、72 h采用简易智力状态检查量表(MMSE)评定患者的认知功能，MMSE量表包括时间、地点定向、阅读理解、短程记忆、注意力和能力、图形描画等项目，总分30分，得分越高说明认知功能越好[1-5]；③术前24 h、术后24 h、72 h抽取患者静脉血，检测S100β水平。

4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差检验，进一步两两比较采用LSD-t法，组内不同时间点间比较采用重复测量数据方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 四组术中情况相比较 四组患者手术时间、失血量、尿量、输液量等相比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2 四组术中药物用量相比较 四组舒芬太尼用量相比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组和C组丙泊酚、瑞芬太尼用量相比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组丙泊酚、瑞芬太尼用量均低于B组和C组(P<0.05)，D组丙泊酚和瑞芬太尼用量低于A组、B组和C组(P<0.05),见表2。

表1 四组术中情况相比较

表2 四组术中药物用量相比较

注：与同期A组相比较，*P<0.05；与同期B组相比较，#P<0.05；与同期C组相比较，△P<0.05

3 四组不同时间点MMSE水平相比较 四组术前24 h时MMSE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后24 h时B组和C组MMSE水平低于A组和D组且有统计学意义(P<0.05)，A组MMSE水平低于D组且有统计学意义(P<0.05)；四组72h时MMSE水平相比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 四组不同时间点MMSE水平相比较(分)

注：与同期A组相比较，*P<0.05；与同期B组相比较，#P<0.05；与同期C组相比较，△P<0.05

4 四组不同时间点S100β水平相比较 四组术前24 h时S100β相比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后24 h时B组和C组S100β个于A组和D组且有统计学意义(P<0.05)，A组S100β高于D组且有统计学意义(P<0.05)；四组72h时S100β相比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 四组不同时间点S100β水平相比较(μg/L)

注：与同期A组相比较，*P<0.05；与同期B组相比较，#P<0.05；与同期C组相比较，△P<0.05

讨 论

POCD是老年患者特别是高龄患者的常见神经系统并发症，随着老龄化进程的加速，接受手术治疗的老年患者越来越多，POCD发生率随着增加，POCD的发生延长了患者康复时间，增加了术后并发症发生率和死亡率[6]。目前POCD的发生机制尚未完全阐明，多数研究认为年龄、教育程度、术前认知功能降低、丙泊酚、异氟烷应用等因素均可影响POCD的发生，术中应激、炎症反应、疼痛、药物毒反应、血流动力学改变、脑氧代谢异常等是POCD的诱发因素[7]。目前尚无抑制POCD发生的特异性方法，近年来的研究表明右美托咪定可改善老年腹部手术患者术后认知功能，改善POCD的发生情况[8]。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可激动中枢神经系统蓝斑核的α2受体，降低中枢去甲肾上腺素水平，抑制中枢和外周交感神经活性，具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑等作用[9]。

穴位注射是以中医基础理论为指导，以激发经络、穴位的治疗作用，结合药物药理作用和注射方法形成的独特方法，可充分发挥穴位刺激和药物的双重作用，提高治疗效果[10]。从中医学角度来讲，认知功能障碍多归于“痴呆”、“健忘”等范畴，其部位在脑，病机为髓减脑消，神机失用，特点为气血不足，脑髓失养，神无所化，脾胃为后天之本，足三里为足阳明胃经合穴，刺激足三里可补益气血，滋养脑髓。胞二磷胆碱为核苷衍生物，可降低脑血管阻力，增加脑血流，促进脑物质代谢和改善微循环，其代谢产物乙酰胆碱可兴奋胆碱能神经，保护中枢神经的完整性，是治疗认知功能障碍和记忆减退的常用药物。研究显示，穴位注射胞二磷胆碱可改善脑外伤患者的认知功能障碍，促进认知功能恢复。本研究结果显示，C组术中麻醉药物用量、术后认知功能评分与B组相比较差异无统计学意义，结果提示，术前足三里穴位注射胞二磷胆碱不能减少麻醉药物用量，未能改善术后认知功能评分，与有关研究在脑外伤中的结论不一致，考虑与以下因素有关：①POCD为全麻后的特有现象，其发生与麻醉药物的选择和用法有直接关系，术前足三里穴位注射胞二磷胆碱不能降低术中麻醉药物用量，和术后认知功能未改善有关；②上述研究中穴位注射胞二磷胆碱的疗效观察期为3周，单次应用穴位注射对认知功能的改善程度较小，因此本研究术前单次采用足三里穴位注射胞二磷胆碱未观察到认知功能的改善。

本研究结果显示，D组术中麻醉药物用量均低于A组、B组和C组，术后24 h时MMSE评分高于A组、B组和C组，结果说明，术前足三里穴位注射联合右美托咪定可降低麻醉药物用量，改善患者术后认知功能。本研究考虑可能是术前足三里穴位注射胞二磷胆碱引发机体某些变化，可增强右美托咪定的镇静、镇痛等药物效果有关，其详细机制尚有待进一步研究探讨。S100β为神经监督制度的特异性标记蛋白，95%存在于脑组织中，主要作用是影响神经胶质细胞的生长、增殖分化，维持钙稳态和学习、记忆功能，中枢神经损伤时，S100β经血脑屏障进入脑脊液，临床常将S100β作为脑损伤的诊断指标，S100β升高与POCD的发生密切相关。本研究结果显示，术后24 h时D组S100β水平低于其余三组，A组低于B组和C组，B组和C组相比较差异无统计学意义，结果提示，术前足三里穴位注射联合右美托咪定可减轻老年腹部手术患者的脑功能损伤。

综上所述，术前足三里穴位注射联合右美托咪定可减少老年腹部手术患者麻醉药物用量，减轻脑损伤，提高术后认知功能，有利于减少POCD，其详细作用机制尚有待进一步研究。

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