玻璃酸钠、臭氧联合注射术配合温针灸治疗膝骨关节炎临床研究

高东梅，郝 龙，田 雪

延安大学附属医院 (延安716000)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节疾病[1]。本病在中医学属于“骨痹”、“筋痹”，传统医学认为膝骨关节炎主要是由于年老体衰、外感风寒湿邪等因素引起，以肝肾亏虚为内因，风寒湿邪为外因。《中医病证诊断疗效标准》将膝骨性关节炎辨证分型分为肾虚髓亏型、阳虚寒凝型、瘀血阻滞型三个证型。临床主要表现为关节疼痛、压痛、肿胀、活动受限、弹响，有时伴有关节积液,最终表现为关节变形、运动功能丧失，严重影响患者的生活质量。随着全社会人口老龄化进程的加剧，我国及全世界膝骨性关节炎发病率呈明显上升趋势，对中老年人的身体健康造成了严重的危害。目前对本病的治疗主要以缓解疼痛、减轻症状、延缓关节退变、最大限度地保持和恢复患者的日常生活为主要目的[2]。西医对本病的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗主要以药物为主，常用药物主要有对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAIDs)、改变病情类药物、阿片类药物等。非甾体抗炎药(NSAIDs)常用药物有布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、塞来昔布等；改变病情类常用的药物有硫酸氨基葡萄糖和双瑞醋因，这类药物主要可以起到消炎止痛、延缓膝骨性关节炎的病程进展；阿片类药物主要是起镇痛作用，但此类药物易成瘾，不宜长期服用。常用的手术方式有关节清理术、关节切除术、关节神经支断术、截骨术( 股骨楔形截骨术、胫骨高位截骨术(HTO)关节融合术、人工关节置换术、自体游离软骨膜或骨膜移植等[3]。中医药治疗膝骨性关节炎的方法众多，主要有中药内服外用、熏洗、推拿按摩手法、拔罐、普通针刺、腹针、电针、梅花针、刃针、针刀、温针灸、刺络放血等[4]。早期关节腔注射多为皮质激素、玻璃酸钠，随着臭氧在临床中的运用，玻璃酸钠联合臭氧注射的疗效已得到国内外专家的认可，并成为治疗膝骨关节炎较为盛行的一种方法。

资料与方法

1 一般资料 两组研究对象均为我科2016年6月至2017年6月的门诊及住院收治患者，按诊治时间随机分为治疗组和对照组：治疗组43例，其中男20例，女23例，年龄42～73岁，平均年龄60.6岁，病程1～ 24月，平均病程11.9月，VAS平均评分7.26分，Lysholm平均评分42.53分；对照组43例，其中男21例，女22例，年龄38～ 68岁，平均年龄59.8岁，病程2～24月，平均病程11.5月，VAS平均评分7.23分，Lysholm平均评分42.63分。两组治疗前一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准[5]：根据中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南(2007年版)制定的标准,①近1月内反复膝关节疼痛；②X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和囊性变、关节骨赘形成；③关节液(至少2次)清亮、粘稠，WBC<2000个/ml；④中老年患者(≥40岁)；⑤晨僵≤30min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断为膝骨关节炎。

纳入标准：①符合诊断标准；②排除肿瘤、结核等传染、恶性疾病；③无合并严重心肺肝肾重大脏器疾病；④皮肤溃烂、感染，体质极差者及出血倾向者；⑤无精神意识障碍者；⑥坚持接受随访者。

2 治疗方法

2.1 关节腔注射术：患者仰卧于治疗床上，将患膝关节屈曲45°，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处，即外侧膝眼可看见的一小凹陷处，用记号笔标记定位后，医师戴无菌手套，常规碘伏消毒后铺无菌洞巾，用7-9号针头抽取2%利多卡因2 ml做局部浸润麻醉，将注射器穿刺进入关节腔，有突破针感后提示进入关节腔内，回抽无血但有关节腔积液，先将关节腔积液抽吸，然后留置针头在腔内，用针栓抽取浓度为30 μg/ml医用臭氧20 ml(德国赫尔曼制造，型号Medo-zon)缓慢注入关节腔内，关节腔内压力增大，患者会有胀痛感，可反复推注、回抽，直至臭氧完全注入腔内，继续留置注射器5 min后，将玻璃酸钠(山东博士伦福瑞达制药)2 ml缓慢注入关节腔,拔出针头，无菌纱布包扎，将患者膝关节屈伸被动活动数次使臭氧、玻璃酸钠均匀分布在腔内，注射完成，告知患者3 d内保持穿刺处干燥。5～7 d注射一次，5次一疗程。对照组穿刺方法及治疗时间、疗程同治疗组，但仅注入玻璃酸钠。穿刺注射过程中一定要注意穿刺器械及操作均需严格遵守无菌原则，以防无菌的关节腔渗液继发感染，动作一定要轻柔，避免损伤关节软骨。

2.2 温针灸：两组的取穴、留针时间、疗程相同，患者仰卧于治疗床上，患侧膝关节自然弯曲，膝后垫枕，取血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、内膝眼、外膝眼、鹤顶为主穴，内侧痛加膝关、曲泉，外侧痛加梁丘、伏兔，腘窝痛加委中。用华佗牌28号针1.5寸毫针，碘伏常规消毒后，直刺进入穴位，进针深度为1-1.2寸，手法为平补平泻，采用河南南阳市卧龙汉医艾绒厂制造的五年高级陈艾(25 g)，用刀圆切成2 cm长，再用与针柄粗细相当的钎子(编造毛线) 从艾条正中直穿而过，艾条两端须保留针孔，垂直插在鹤顶，内外膝眼针柄上，距离皮肤2 cm，点燃艾条施行温针灸，每穴使用2 cm长艾灸3段,施灸3次，待艾条燃尽，针柄冷却后拔针，每次30 min,隔日一次，4周为1个疗程。

2.3 膝关节功能锻炼：两组均进行功能锻炼：①进行单腿交替直立的耐力锻炼；②床边抗地心引力的抬腿锻炼；③床上膝关节功能锻炼；④直腿抬高运动。⑤静蹲：5套方法每次锻炼时间30-40 min，每日两次。

3 疗效标准 疼痛程度评分采用视觉模拟量表VAS，活动功能采用Lysholm评分系统。显效：无肿痛、压痛，关节活动度>130°；有效：疼痛明显减轻、轻压痛，无肿胀，关节活动度>110°；无效：肿痛无减轻，关节活动度<100°。

结 果

1 两组VAS、Lysholm评分比较 见表1。治疗组治疗前后经配对样本t检验分析，VAS评分及Lysholm评分差异均有统计学意义(P<0.01)。说明玻璃酸钠、臭氧联合膝关节腔注射术，配合温针灸以及膝关节功能锻炼对膝骨关节炎有改善作用。对照组治疗前后经配对样本t检验分析，VAS评分及Lysholm评分均有差异均有统计学意义(P<0.01)。说明玻璃酸钠膝关节腔注射，配合温针灸以及膝关节功能锻炼对膝骨关节炎有改善作用。两组患者治疗4周和半年后随访VAS、Lysholm评分经独立样本t检验分析，治疗组较对照组的疗效好。说明治疗组较对照组的近期疗效和远期疗效均优。

表1 两组治疗前后VAS、Lysholm评分比较(分)

2 两组患者治疗后临床疗效比较 见表2。经秩和检验，差异有统计学意义(Z=-2.036，P<0.05)，说明治疗组治疗疗效优于对照组。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

讨 论

膝骨关节炎(KOA)是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节疾病[6]。我国已步入老龄化时代，膝骨关节炎已成中老年人常见慢性疾病,中老年人关节骨赘形成[7-8]，各种炎症介质、基质成分和机械刺激导致关节软骨合成与降解失衡，自由基代谢的氧化与抗氧化失衡而破坏透明质酸导致膝关节软骨机械性保护减弱而加剧软骨退变。基于膝关节炎生理病理特征，给予玻璃酸钠及臭氧联合注射[9]。玻璃酸钠又叫透明质酸钠，在膝关节腔内，玻璃酸钠既是滑液的主要成分，也是软骨基质的主要成分，注射玻璃酸钠可以改变关节液的流质状态，增加润滑度，减少组织间摩擦，发挥弹性作用，缓冲应力，阻断或减弱痛觉感受器，降低炎症介质物刺激的敏感性，它可存进滑膜B细胞合成内源性的玻璃酸钠，并可促进自身高分子玻璃酸钠的合成，修复、恢复关节软骨，改善关节软骨代谢，促进软骨再生，抑制软骨变性，具有对细胞的保护、抗氧化、促移行增殖作用，它的长期效应机制体现在可恢复关节内环境的生物学功能，玻璃酸钠药动力学虽在体内存留仅几天，发挥的临床效果长达数月甚至数年[10]。臭氧是由三个氧原子组成的强氧化剂，注射进关节腔后，与蛋白等生物分子发生作用，消灭或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，超氧化物使间质细胞和关节软骨合成增多，刺激软骨和纤维原细胞增殖修复损伤细胞，抑制缓激肽的释放和抑制炎性介质PGs的释放而减轻疼痛，并具有氧化蛋白多糖的作用。臭氧可直接作用于神经末梢并抑制中间神经元的释放及脑啡肽等物质而发挥镇痛作用。在西医治疗的基础上，结合中医治疗，起到标本兼治的功效且防止复发，温针灸是针与灸结合，针刺穴位得气后将置于针柄上将艾点燃，通过针体将热力导入穴位而缓解疼痛[11]。多穴位针刺加艾灸，起到驱寒除湿、舒筋通络、利水消肿的作用，并拮抗TNF-a、IL-1等炎症细胞的释放，减少炎症刺激，从而缓解疼痛[12]。治疗同时，告知患者进行日常生活中的膝关节功能锻炼。

总之，目前保守治疗膝骨关节炎方法较多，采用上述中西医治疗方法，达到膝骨关节炎患者康复的最终目标：消除关节自身免疫反应造成的炎症，缓解疼痛、改善关节软骨的营养和润滑状况，减少复发，恢复关节运动功能，提高生活能力。注射方面，依据统计学数据可得出玻璃酸钠联合臭氧注射的疗效优于单纯玻璃酸钠注射，值得临床应用。

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