艽活四物汤联合介入疗法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效及对患者骨代谢的影响*

李跃京，刘锋伟，李彦州，赵 敏，韩松辉

河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)介入科(洛阳 471000)

骨质疏松症已经成为我国常见的危害人类身体健康的社会公共卫生问题之一，尤其是在近些年其患病率大幅增加，有研究显示，我国老年人群中骨质疏松症患病率约为60%～80%，女性高于男性[1]。由于骨密度降低和骨量减少，骨质疏松患者骨骼脆性显著增加，易发生骨质疏松性椎体压缩性骨折，严重影响患者脊柱功能、日常活动能力和生活质量[2]。经皮穿刺椎体成形术(PVP)是一种新型的介入疗法，该疗法属于微创手术，能够显著缓解疼痛，并有效促进椎体形态和功能恢复，且并发症少，其疗效已经获得临床认可[2]。《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[3]中指出在实施西医技术诊治与抗骨质疏松的同时，适时辅以中医药治疗能够发挥事半功倍的疗效。鉴于此，本研究观察了艽活四物汤联合介入疗法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效及对骨代谢的影响，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 2015年10月至2017年3月我院收治的92例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者为研究对象，纳入标准：①年龄≥60岁，诊断符合中华医学会制定的《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[4]和《骨质疏松性骨折诊疗指南》[5]的相关标准；②均为胸腰椎骨折，经过CT或MRI检查显示均为新鲜骨折；患者均能够耐受介入治疗，影像学检查显示椎体前壁高度(AVBH)>40%；椎体后凸角度(Cobb)>20°，且不伴有显著的脊髓神经受损症状；③患者签署知情同意书并经过医院伦理委员会批准。排除标准：急性腰扭伤，椎体结核，脊椎肿瘤，椎体爆裂性骨折，严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍，血液系统疾病，严重感染性疾病，精神障碍和认知功能障碍，治疗依从性差，术后不按时随访者。将纳入研究的患者按照随机数字表分为观察组和对照组，观察组45例，男14例，女31例；年龄60～78岁，平均(66.43±6.20)岁；发病至介入治疗时间0.8～5d，平均(2.32±0.60)d；骨质疏松分级：1级10例，2级23例，3级12例；对照组47例，男15例，女32例；年龄60～75岁，平均(65.96±5.70)岁；发病至介入治疗时间0.5～4d，平均(2.26±0.71)d；骨质疏松分级：1级9例，2级25例，3级13例。两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对照组给予PVP治疗，操作方法：病人取俯卧位，胸和臀部位垫高，首先采用C型臂X线机对病变椎体进行定位，局部麻醉并常规消毒皮肤后，于病椎双侧穿刺点处各做一个5mm左右的切口，将骨穿刺针经椎骨弓根或椎体外侧入路途径刺入患者椎体内，连接注射装置，之后将造影剂、调配液和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥粉按照4∶2∶1的比例调配呈糊状缓慢注入椎体内，推注过程应当在透视下进行以防止骨水泥渗漏，完毕后退出骨穿刺针，以无菌纱布覆盖切口。术毕给予患者标准的抗骨质疏松三联疗法(碳酸钙片+骨化醇+阿仑膦酸钠)，疗程为12周。观察组在对照组治疗基础上于术后当天开始服用自拟艽活四物汤治疗，方剂为：秦艽、骨碎补各15 g，白芍、川芎、当归、独活、续断各12 g，川牛膝、丹参各10 g，甘草6 g。水煎服300 ml，每日1剂，水煎300 ml，早晚分两次服用，疗程12周。

3 观察指标及疗效评定 ①记录两组治疗后疼痛视觉模拟法评分(VAS)，评分范围0～10分，分值越高表示疼痛越严重[2]；②采用X线检查观察椎体前壁高度(AVBH)、椎体后凸角度(Cobb)；并利用美国Hologic公司生产的骨密度测定仪评价骨密度(BMD)；③椎体功能、日常独立生活能力和生活质量评价，分别采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]、Barthel指数(BI)[7]和世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)[2]实施；④记录两组治疗后血清骨钙素(BGP)、碱性磷酸酶(ALP)、骨保护素(OPG)、I型胶原交联羧基末端肽(CTX-I)水平，检测方法：抽取静脉血5 ml，离心10 min(3000r/min)取血清后放置于-80℃冰箱中保存待测，以上指标均采用双抗体夹心酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定，由我院检验科医师严格按照试剂盒说明书实施。

结 果

1 两组治疗前后VAS评分、AVBH、Cobb角、BMD的比较 两组治疗后疼痛VAS评分、AVBH、Cobb、BMD均有显著改善，观察组以上指标改善情况优于对照组(P<0.05)，见表1。

2 两组治疗前后ODI指数、BI指数、WHOQOL-100量表总分的比较 两组治疗后ODI指数、BI和WHOQOL-100总分均显著改善，观察组以上指标的改善情况均优于对照组(P<0.05)，见表2。

3 两组治疗前后骨代谢相关指标的比较 两组治疗后血清BGP、ALP、OPG水平显著升高，CTX-I显著降低，观察组以上指标均优于对照组(P<0.05)；观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 两组治疗前后VAS评分、AVBH、Cobb角、BMD的比较

注：与治疗前比较，#P<0.05;与对照组比较，*P<0.05

表2 两组治疗前后ODI指数、BI指数、WHOQOL-100量表总分的比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

表3 两组治疗前后骨代谢相关指标的比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

讨 论

近年的研究显示，在我国年龄≥50岁的人群中约有1亿人患有骨质疏松症，约有15%～25%的患者可发生骨质疏松性骨折，其中骨折发生的主要部位为髋部和脊柱，发生的脊柱的则被称之为骨质疏松性椎体压缩性骨折[1]。该型骨折是临床常见的骨外伤疾病，其主要临床表现为剧烈和持续的疼痛，椎体功能受限，甚至发生瘫痪，严重影响患者的日常独立生活能力和生活质量。通过影像学检查可显示，骨质疏松性椎体压缩性骨折患者不仅出现BMD降低，由于椎体塌陷移位，还表现为典型的AVBH降低、Cobb升高[6]。近些年现代医学研究表明，骨质疏松症患者骨代谢和骨吸收出现失衡状态，表现为骨吸收增强和骨形成降低，引起骨量显著下降，易发生骨质疏松及其骨质疏松性骨折[8]。BGP、ALP、OPG和CTX-I是临床常见的骨代谢指标，BGP是由软骨细胞和成骨细胞合成分泌的蛋白质，反映了成骨细胞的活动状态和骨更新速率[9]。OPG则被称之为破骨细胞抑制因子，能够抑制破骨细胞的活性，对抗骨质疏松症的发生[10]。ALP由成骨细胞分泌，是骨基质矿化过程中所需的物质，其活性高低与成骨细胞增殖密切相关。CTX-I是一种Ⅰ型胶原交联末端肽，是反映骨吸收的特异性指标。相关临床研究显示，在骨质疏松性骨折患者中反映骨形成的指标BGP、ALP、OPG显著降低，而反映骨吸收的CTX-I显著升高[9]。

介入疗法目前是治疗该病的重要方法。PVP作为一种新型的介入疗法已普遍应用在临床当中，该技术日趋成熟，术中能够将骨水泥直接灌注入病椎内，从而有效恢复病椎的硬度和形态(如矫正Cobb 角，促进AVBH恢复)，抑制椎体进一步压缩塌陷，并迅速缓解患者疼痛，改善椎体功能和生活质量[10]。

中医学中认为骨质疏松症属于“骨枯”和“骨萎”“痹证”的范畴，其发病与肾精亏虚、脾精不足引起的骨骼失养有关[11]。骨质疏松性骨折发生的主要病机为：外伤导致筋脉损伤、气血运行不畅，加之病人肾脾虚亏和湿热寒邪侵袭，引起气滞血瘀，骨骼和筋骨失去濡养，骨关节萎缩和活动不利。因此，其治疗方面应当以活血行气、舒经通络、消肿止痛、补肾壮骨为主。艽活四物汤源自古文献《症因脉治》，该方剂最早应用在血虚内伤性腰痛的治疗当中，本研究采用艽活四物汤是在原方经验基础上依据中医辨证施治的理念化裁而来，方剂中秦艽祛风湿，清湿热，消肿止痛；川芎和当归补血活血、行气止痛；白芍养血柔肝、镇痛止痛；独活祛风胜湿，散寒止痛；骨碎补续伤止痛，补肾强骨；川牛膝活血通经；续断活络止痛，补肝益肾；丹参通血脉、祛淤血；甘草补脾益气，调和诸药。现代药理学研究显示，秦艽具有抗炎、镇痛、镇静、改善微循环等功效，能够显著抑制风湿性关节炎模型大鼠的TNF-α、IL-1β、PGE2等炎性因子，减轻疼痛刺激，促进关节软骨细胞增殖。骨碎补能够刺激成骨细胞增殖分化，抗骨质疏松和促进骨折愈合等作用，其含有的活性成分骨碎补总黄酮能够防止骨吸收，促进骨形成，促进骨质疏松症大鼠BMP-2蛋白表达和血清骨钙素提高。牛膝含有的活性成分牛膝竹节参皂苷具有抗炎、镇静、止痛，能够调节大鼠骨质疏松性骨折模型的ALP和BGP含量，有效促进骨折愈合。丹参则能够抑制血小板聚集，改善局部血液循环和微循环，促进炎性水肿消退和新陈代谢，发挥消炎止痛的功效。

本研究结果显示，两组治疗后VAS评分、AVBH、Cobb、BMD均有显著改善，观察组以上指标改善情况优于对照组；两组治疗后ODI指数、BI和WHOQOL-100总分、血清骨代谢指标均显著改善，观察组改善情况均优于对照组；观察组临床疗效优于对照组。提示了自拟艽活四物汤联合介入疗法治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效满意，不仅缓解疼痛，促进椎体形态和功能恢复，还提高了日常生活能力和生活质量，其机制之一可能与其改善骨代谢有关。

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