参附注射液辅助冠脉搭桥治疗冠心病疗效及对患者心脏收缩功能影响*

孙明霞，杨书强，高 原

河南省安阳市人民医院心胸外科(安阳455000)

冠心病即缺血性心脏病，由冠状动脉硬化致血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变引起心肌缺血缺氧或坏死，尤其近年来随着人们生活习惯改变及工作压力增加，冠心病发病率逐年升高且呈现低龄化趋势(目前发病率可达3%～5%[1])。对于该病的治疗往往采用药物干预、介入治疗及外科手术治疗，但对于多支病变、弥漫性病变、偏心性钙化等冠心病患者药物干预、介入治疗效果较差，不得不选取外科手术干预，如冠脉搭桥术，该术式通过再造血流通路，能够纠正患者心脏细胞血氧输出不足、改善临床症状、降低心肌梗死率等，其效果被临床广泛认可，常用于疑难冠心病治疗[2-4]。但冠脉搭桥术对心脏而言属于一种重大创伤，加上术前患者冠脉长期供血不足致心肌细胞长时间处于缺血状态而诱发的心功能低下，均不同程度增加了冠脉搭桥术后并发症发生率，如术后心功能差、低心排量等，严重时可诱发急性、致死性心律失常而危及患者生命安全，所以冠脉搭桥术患者心脏收缩功能关系到手术质量及患者预后[5-6]。加强此类患者心脏收缩功能干预与冠脉搭桥术治疗冠心病具有同等重要价值，利于降低术后并发症发生率、提高患者氧合代谢[7]。但目前关于该方面研究尚无特效药物及统一标准，尤其参附注射液辅助冠脉搭桥治疗冠心病对患者心脏收缩功能影响报道更是寥寥无几，不利于明确参附注射液辅助治疗效果[8]。本研究通过观察参附注射液辅助冠脉搭桥治疗冠心病对患者心脏收缩功能的影响，旨在改善患者术后心功能、促进患者早日康复，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年8月至2017年8月冠脉搭桥术治疗冠心病患者108例，纳入标准：①符合冠心病诊断标准且经冠状动脉造影确诊[9]。②冠状动脉造影显示冠脉病变狭窄超过70%且术前超声提示左心室射血分数35%～50%。③心功能分级(NYHA)II级。④病历资料完善。⑤签署知情同意书，自愿参加。排除标准：①精神疾病、语言障碍和认知功能低下。②基础疾病预后较差和(或)生存期不足6个月。③肝肾功能严重异常及严重代谢性疾病、自身免疫性疾病。④术中出血致循环不稳定和术后过敏。⑤中途病情变化等原因退出研究。男71例、女37例，年龄43～68岁，左室射血分数39%～48%，术前心功能(NYHA分级)II级69例、III级39例，双支病变41例、三支病变67例。基础疾病：2型糖尿病33例、高血压54例、高脂血症21例。按照奇偶法，将纳入患者分为观察组和对照组各54例，观察组男35例，女19例；年龄(62.00±7.00)岁，左室射血分数(49.00±2.00)%，NYHA分级II级34例，III级20例，病变数量双支21例，三支33例；基础疾病：2型糖尿病17例，高血压27例，高脂血症10例；对照组男36例，女18例；年龄(63.00±6.50)岁，左室射血分数(50.10±2.40)%，NYHA分级II级35例，III级19例，病变数量双支20例，三支34例；基础疾病：2型糖尿病16例，高血压27例，高脂血症11例；比较两组患者年龄、性别、左室射血分数、心功能、病变血管数量和基础疾病等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。符合医学伦理准则，经医院伦理委员会同意。

2 治疗方法 两组患者采用同样的麻醉方法和非体外循环下冠脉搭桥术，术中密切监测、记录血压、心率等变化，根据术中情况及时调整药物和液体输入量，气管插管后容量控制通气8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压25～30 mmHg，升主动脉阻断时停止机械通气，气道压力维持在5～10 mmHg。术后均予以抗凝、控制血压、调节血脂等常规治疗方法。

观察组于术后24 h内加用参附注射液(国药准字Z51020664，规格10 ml/支)1 ml/kg+5%葡萄糖注射液250ml(或0.9%氯化钠注射液)静脉滴注；对照组加用等量5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化钠注射液)，7 d为1个疗程，连续两个疗程。

3 观察指标 观察和记录两组患者术前、术后7 d、术后14 d心脏收缩功能、心肌损伤标志物、血脑钠肽(BNP)水平和术后随访60 d心血管事件(如心源性死亡、复发性心肌缺血、心力衰竭、严重心律失常等)。

心脏收缩功能测定：采用彩色多普勒超声心动检测仪检测(生产厂家：美国惠普公司，型号Sonos5500)，探头频率2～4MHz，计算左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期前后径(LVESD)、左室收缩末期前后径(LVESD)、右心室舒张期射血分数(RVEF)、左心室收缩压(LVSP)、心脏指数(CI)，所有指标连续检测三个心动周期取其平均值。心肌损伤标志物检测：于清晨空腹抽取患者肘部静脉血液3～5 ml，置入真空静脉采血管(生产厂家：美国BD公司提供)，3.8%乙二胺四乙酸二钾抗凝。混匀后常温下，于高速离心机下(美国贝克曼库尔特公司生产BECKMAN COULTER)以2000 r/min速度离心15 min后，取血清检测，血清肌钙蛋白I(cTnI)采用电化学发光法，肌酸激酶同工酶(CK-MB)采用速率法；BNP采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。严格按照说明书操作。

结 果

1 两组患者治疗前后心功能比较 术后7 d、术后14 d，观察组LVEF、RVEF、 CI水平均高于对照组，LVESD、LVEDD、LVSP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2 两组患者治疗前后心肌损伤标志物及BNP水平比较 术后7 d、术后14 d，观察组cTnI、CK-MB、BNP水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后心功能比较

表2 两组患者治疗前后心肌损伤标志物及BNP水平比较

3 两组患者术后随访60 d心血管事件率比较 观察组发生心血管事件2例，其中复发性心肌缺血1例，占比1.85%，严重心律失常1例，占比1.85%；对照组发生心血管事件9例，其中复发性心肌缺血5例，占比9.26%，心力衰竭1例，占比1.85%，严重心律失常3例，占比5.56%；全因死亡1例，占比1.85%。观察组心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

体外循环下冠脉搭桥和非体外循环下冠脉搭桥术是治疗冠心病的有效手段，已被临床广泛使用且手术技巧不断成熟、手术器械日益完善，但无论何种搭桥手段毕竟属于一种大的创伤治疗，均能诱发全身炎症反应，激活炎症级联反应，致白介素和肿瘤坏死因子等多种炎症介质释放，引起毛细血管渗漏、心肌细胞功能抑制等病理改变，诱发心肌细胞严重缺血缺氧而影响心脏收缩功能，不利于术后心功能恢复[10-11]。且在循环建立过程中，受到血液回输及血液触及到异物管道、肝素鱼精蛋白复合物、高钾冷晶体液等因素影响，均会不同程度增加心肌炎症损伤率，致术后心脏功能受到一定影响[12]，因此术后心脏收缩功能的优劣是评价搭桥手术质量、判断患者功能早期恢复及中远期死亡率的重要项目及指标[13]。

本研究采用参附注射液辅助冠脉搭桥术治疗冠心病，观察此类患者术后超声心动图结果、检测心肌损伤标志物和血脑钠肽(BNP)水平，评价参附注射液改善冠脉搭桥术治疗冠心病患者的心脏收缩功能，且通过术后随访进一步验证参附注射液改善心功能的有效性及可行性。结果表明使用参附注射液辅助治疗后，采用冠脉搭桥术的冠心病患者心脏左心室射血分数、右心室舒张期射血分数、心脏指数指标明显提升，左室收缩末期前后径显著下降，优于未辅助使用参附注射液患者，说明参附注射液辅助对改善此类患者心脏收缩功能效果显著。结合cTnI、CK-MB及BNP水平，结果显示采用参附注射液能降低患者心肌细胞损伤程度，利于心肌细胞功能修复；且研究表明BNP水平高低与左室收缩末期室壁张力密切相关，BNP水平下降，说明参附注射液能调节血管张力、抑制反射性心动过速、增加冠脉血流量，利于心功能恢复。观察术后60 d心血管事件，结果显示参附注射液辅助冠脉搭桥术治疗冠心病，能降低术后复发性心肌缺血、严重心律失常等心血管事件，由此进一步验证了参附注射液辅助治疗的有效性及可行性，得益于参附注射液能够改善此类患者术后心脏收缩功能，利于降低术后心血管不良事件率和死亡率，提高了冠脉搭桥手术质量。究其原因，可能与以下机制有关：①冠心病属于中医学“胸痹”、“心悸”等病症范畴，本身即存在水湿痰饮、血瘀等病理产物；而冠脉搭桥术作为一种外邪，势必会造成心阳虚弱，而心脏收缩功能依赖于心阳，心阳虚弱则致气血推动无力，造成血脉不通、血流进一步受阻而诱发心悸、乏力等症状，因此益气温阳对于改善心脏收缩功能至关重要[14]。②参附注射液由《圣济总录》中记载的参附汤化裁而来，参附汤具有益气温阳之妙，主治元气大亏、阳气暴脱之症，其中所含的红参能够大补元气、益气摄血、复脉固脱，被中医视为“大补元气之药”，附子能够回阳救逆、补火助阳，被誉为回阳救逆之首品药[15]。③参附注射液保留了参附汤中的人参皂苷和去甲乌头碱等有效成分，前者能够提升心肌细胞中eAMP/cGMP比值而具有减慢心率、增强心肌收缩力、增加冠脉血流量与心输出量等作用且通过对氧自由基的清除而能达到降低心肌细胞脂质过氧化程度，利于减轻心肌细胞损伤；后者则能兴奋β受体，增加心肌细胞内cAMP含量，利于增加心脏收缩功能且通过兴奋α受体具有扩张血管、减轻心脏前后负荷等作用，有助于减轻心脏负担、改善心肌血供[16-18]。

综上所述，参附注射液辅助冠脉搭桥术治疗冠心病能显著改善患者术后心脏各项功能，尤其能够增强心脏收缩能力、扩张冠脉动脉、改善心肌缺血、增加心输出量、减轻心肌耗氧量、提高心功能等，值得临床使用。

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