天智颗粒、针灸联合康复训练对脑卒中后偏瘫患者FMA、MBI、SS-QOL评分的影响

周 峦，祝丹妮

武汉市第五医院 康复科 (武汉430050)

脑卒中偏瘫是脑卒中最常见的后遗症，多见一侧肢体活动不利，肌力减退，伴有同侧肢体疼痛不觉、冷热不知等感觉障碍[1]，造成日常生活能力、肢体运动功能低下，严重影响患者的生活质量[2-3]。近年来临床研究认为，部分中药、针灸等途径能有效改善脑病灶区域的血运,诱导促进神经营养因子和神经递质的释放,从而改善脑神经功能，恢复脑运动功能而解除肢体痉挛[4]。本文结合脑卒中偏瘫患者“肝肾阴虚、肝阳上亢、痰瘀阻络”的病机特点，提倡在康复训练的基础上加用天智颗粒、针灸联合治之，效果满意，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2016年3月至2017年6月收治经诊断为脑卒中偏瘫患者132例，将入选患者根据随机数字表法将其均分为观察组和对照组各66例，对照组男35例，女31例；年龄50-75岁，平均年龄(60.5±4.2)岁；左侧偏瘫患者37例，右侧偏瘫29例；脑出血27例，脑梗死39例；基底节区34例，皮质区25例，小脑区7例；观察组男33例，女33例；年龄50-75岁，平均年龄(61.0±3.7)岁；左侧偏瘫患者35例，右侧偏瘫31例；脑出血30例，脑梗死36例；基底节区35例，皮质区27例，小脑区5例；两组患者基线资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准： ①经西医诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中诊断标准[5]；②符合《中药新药临床研究指导原则》中肝阳上亢证诊断标准[6]；③患者临床症状主要表现为口舌歪斜，半身不遂，语言蹇涩，半身麻木，一侧肢体活动不利，肌力减退；④伴有思维迟缓，记忆力差，头痛、头晕目眩、口苦咽干、失眠、烦躁易怒、腰膝酸软，舌红苔黄，脉弦数，中医辨证为肝阳上亢证；⑤患者均经头颅CT或MRI确诊；⑥患者知情同意参与本次研究。

排除标准：①中医证型不符者；②有瘫痪病史者；③存在药物禁忌症、依从性差、资料完整性差者；④合并严重心、肺、肝、肾等器质性疾病及其他脑血管病变者；⑤智力障碍严重、神志不清者；⑥穴位处有创面、湿疹等不适合进行针灸者；⑦因其他原因导致的肢体运动不利者。

2 治疗方法 对照组患者给予良肢位摆放、肢体协调性训练、肌肉牵伸、肌力训练、步行训练、平衡训练、神经肌肉抗痉挛训练等常规康复训练治疗[7]，1次/d，每次至少1 h，7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

观察组患者则在此基础上给予天智颗粒、针灸联合治疗：①天智颗粒(国药准Z20040041)，5g /次，3次/d，7 d为1个疗程，连续用药4个疗程；②针灸取穴：所有患者穴位常规消毒，患者取平卧位，用华佗牌0.25mm×40mm一次性针灸针刺如下穴位：百会、四神聪、太冲、合谷、曲池、风府、三阴交、足三里，平补平泻手法，以得气为度，得气后留针半小时，1次/d,6 d针刺后休息1 d，7 d为1个疗程，连续针刺4个疗程。

3 观察指标 于治疗前后评估患者的生活质量、日常生活能力、肢体运动功能，监测血清甘氨酸(Gly)、血-氨基丁酸(GABA)水平。

生活质量、日常生活能力、肢体运动功能评价：治疗前后用美国Williams等研制的脑卒中专用生活质量量表[8]( SS-QOL)、改良Barthel指数(MBI)[8]、Fugl-Meyer(FMA)评分分别进行评定，得分越高，生活质量、日常生活能力及肢体运动功能越好。

血清甘氨酸(Gly)、血-氨基丁酸(GABA)监测：治疗前后抽取空腹5 ml静脉血，离心后取血清置于-80℃保存待测，以高效液相层析方法测定Gly、GABA含量，试剂购自日本岛津公司，操作严格按照说明书进行。

4 疗效标准 参照《脑梗死的康复评定与治疗》[9]评价。显效：症状消失，生活质量及各功能明显改善。有效：症状有所缓解，各观察指标有所好转。无效：各方面均无变化。

结 果

1 两组患者临床疗效对比 观察组显效40例，有效20例，无效6例，临床有效率高达90.9%；对照组显效21例，有效31例，无效14例，总有效率为78.8%，差异具有统计学意义(χ2=5.109，P<0.05)。

2 两组患者SS-QOL、MBI、FMA评分比较 观察组患者治疗后SS-QOL、MBI、FMA评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者SS-QOL、MBI、FMA评分比较(分)

注：同组比较，△P<0.05；组间比较，▲P<0.05

3 两组患者血清Gly、GABA含量比较 观察组患者治疗后血清Gly、GABA含量显著高于对照组，差异性显著 (P<0.05),见表2。

表2 两组患者血清Gly、GABA含量比较 ( μmol/L)

注：同组比较，△P<0.05；组间比较，▲P<0.05

讨 论

脑卒中后偏瘫属于中医学“中风”后“痿痹”范畴，患者多因年老体衰，气血不足，肝肾阴精亏虚，脑髓失养，虚风内动，肝阳上亢；或情志不畅等致使肝郁气滞，郁而化火，风阳升动，加之气血不畅，痰瘀内生，痹阻于脑脉，与风火互结上扰清空，闭阻脑窍而发病[10]。可见，该病为本虚标实之证，以肝肾阴虚为本，以肝阳上亢、痰瘀阻络为标。治之当以滋补肝肾、平肝潜阳、通络祛痰为要。本文所用天智颗粒是由杜仲、桑寄生、天麻、钩藤、石决明、茯神、首乌藤、槐花、栀子、黄芩、川牛膝、益母草等有效成分精制而成的中成药，方中杜仲、桑寄生主入肝肾，可培本固元，滋肾填精；天麻、钩藤、石决明均可平肝息风、止痉定惊；茯神、首乌藤养心安神；槐花、栀子、黄芩重在清热泻火、平肝降压；川牛膝、益母草则可活血化瘀、通络消痹；全方攻补兼施，气血并调，共奏补益肝肾、平肝潜阳、活血安神之效。近年来，针灸作为中医外治法其作用于头针感觉区和患侧肢体，能明显促进感觉功能的恢复，快感觉输入通路的修复，提高运动的准确性[11]。本文取百会穴为脑病的首选穴位，针刺之功可清上亢之浮阳、醒脑开窍；最新报道证实，头针电刺激百会穴能提高MAP-2及Survivin蛋白表达,保护受损神经细胞并促进受损细胞修护,抑制缺血区神经元的凋亡,促进血管再生,达到保护脑组织、恢复肢体功能作用[12]。四神聪是经外奇穴，针刺之可清利头目、醒脑开窍、安神定志；太冲是足厥阴经之原穴，肝脉上达巅顶，泻太冲可降肝经之逆气，平熄肝阳上亢之病机；合谷为手阳明大肠经原穴，太冲配合谷，又名四关穴，太冲属阴主血，重浊下行，合谷属阳主气，清轻升散，二者一阴一阳，一气一血，一升一降，功可平肝熄风、镇痉安神、行气活血；曲池穴针刺之功可清热消肿、活血止痛；风府属督脉，善治头面诸疾，为除风之要穴；针刺三阴交功在滋养肝肾之阴，具有补肾滋阴、抑阳上亢之效；足三里为足阳明经合穴，可化生气血，培本固元，还可祛风豁痰、除瘀通络；已有大量研究表明，针刺手足阳明经腧穴可促进神经兴奋性，提高肌力[13]。

本次研究结果显示，加用天智颗粒、针灸联合治疗的脑卒中后偏瘫患者的有效率更高(P<0.05)；患者的SS-QOL、MBI、FMA评分显著高于对照组(P<0.05)；血清Gly、GABA表达均显著升高(P<0.05)。这说明，加用天智颗粒、针灸联合治疗利于改善脑卒中后偏瘫患者的生活质量，提高日常生活能力、肢体运动功能，疗效优于单纯的康复训练治疗，其机制与升高抑制性神经递质Gly、GABA有关。现代医学认为，GABA是突触前抑制的神经递质，而Gly则作为一种抑制性递质，对神经元有突触后抑制作用，若二者对突触后抑制作用下降,导致脊髓中枢对α-γ运动神经元的抑制作用减弱，α-γ运动神经元兴奋性增高,肌肉持续收缩,肌张力增高,形成肌痉挛。本文中，治疗后随着病情好转，患者血清中Gly、GABA表达均显著升高，以观察组变化更为明显(P<0.05)，可以证实，血清Gly、GABA含量反映肌肉的痉挛程度，亦可以推断，加用天智颗粒、针灸联合治疗起效的作用机制可能在于升高抑制性神经递质Gly 、GABA以缓解肌痉挛。近年来临床报道认为，针刺能够改善脑部供血情况、促进神经元恢复，还可提高γ-氨基丁酸( GABA) 水平，提高GABA受体兴奋后在突触前、后的抑制作用，从而有效缓解肢体痉挛[14]，与本文研究结果一致。

综上所述，天智颗粒为补益肝肾、平肝潜阳、活血安神之剂，用药谨守病机，注重攻补兼施，气血并调，适用于肝阳上亢证，其与针刺联合应用利于改善脑卒中后偏瘫患者的生活质量，提高日常生活能力、肢体运动功能，其机制与升高抑制性神经递质Gly 、GABA以缓解肌痉挛有关，值得临床应用。

[1] Motor A,Body A. Motor Versus Body Awareness: Voxel-based Lesion Analysis in Anosognosia for Hemiplegia and Somatoparaphrenia Following Right Hemisphere Stroke [J]. Cortex,2016,83 (1):62-77.

[2] Alessandro P，Francesca G，Lorenzo P，etal. From intention to perception: the case of Anosognosia for Hemiplegia[J]. Neuropsychologia,2016,87 (1):43-53.

[3] 李晓华,闫晓洁,马玉萍,等. 早期针灸联合悬吊运动锻炼对脑卒中偏瘫患者肢体康复效果的影响[J]. 陕西中医,2016,37(10):1413-1414.

[4] 陈 衍. 针灸合中药穴位敷贴治疗中风偏瘫疗效观察[J]. 中华中医药学刊,2016,34(4):989-991.

[5] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[6] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则：试行[S].北京:中国医药科技出版社,2002：99-104.

[7] 殷玉鹏,黄翠立. 针刺(巨刺法)结合康复训练对脑卒中偏瘫患者功能恢复的影响[J]. 现代中西医结合杂志,2017,26(26):2896-2898.

[8] 王玉龙.康复功能评定学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2013:154-400.

[9] 缪鸿石,朱墉连.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京:华夏出版社,1996:149-150.

[10] 吴梦婷. 中药超声离子导入结合康复训练对脑卒中软瘫期患者的临床研究[J]. 陕西中医药大学学报,2017,40(1):39-40.

[11] 毛忠南,何天有,雒成林.从康复角度看脑卒中的针刺治疗[J].中国针灸,2014,34 (3) :293-296．

[12] 李晓宁,吴 磊,单筱淳,等.头针电刺激百会与大椎穴对脑梗死大鼠MAP-2及Survivin的影响[J].针灸临床杂志,2017,33(5):75-77.

[13] 罗开涛,朱佳浩,徐颖梅,等.针刺对MCA供血区急性脑梗死患者侧支循环及肢体功能康复的影响[J].中华全科医学,2016,14(5):841-843.

[14] 孙 爽,王 军,潘丽娜.针灸治疗偏瘫痉挛的机制研究[J].中国伤残医学,2012,20( 11) : 204-205.