腹腔镜支持手术与开腹手术治疗上消化道穿孔的并发症发生及预后对比

尹洪泉 庞宏欣 刘军

(天津海滨人民医院泌尿外科(普外科)，天津 300000)

上消化道穿孔是临床较为常见的一种急腹症，具有发病突然、病情严重、病情变化快等特点。及时明确穿孔原因，有效止血是挽救患者生命，改善患者预后的关键[1]。手术是治疗上消化道穿孔的主要手段，既往临床治疗上消化道穿孔多采用开腹修补术，但开腹手术具有创伤大、并发症多等缺陷[2]。近年来，随着腹腔镜技术的不断进步与完善，该技术在消化道穿孔治疗中的应用也越来越多，充分体现出创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。为进一步明确腹腔镜支持手术与开腹手术治疗上消化道穿孔的疗效及安全性差异，本研究对50例上消化道穿孔患者分别应用腹腔镜手术与开腹手术治疗进行对照研究，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2012年3月至2017年3月收治的50例上消化道穿孔患者作为研究对象。纳入标准：符合上消化道穿孔诊断标准，并经B超检查证实；穿孔时间不超过24 h；无上腹部手术史；全身状况良好，经临床评估可耐受手术；无幽门梗阻、大出血并发症。排除标准：有腹部手术史者；伴有溃疡改变或幽门梗阻、大出血并发症者；处于妊娠期者；病情严重无法耐受手术者；术中探查后决定行胃部分切除术者。根据手术方式的不同分为两组：观察组男14例，女11例，年龄20～ 67岁，平均46.0±4.8岁，其中胃穿孔8例，十二指肠穿孔17例；对照组男13例，女12例，年龄21～ 65岁，平均45.5±6.2岁，其中胃穿孔9例，十二指肠穿孔16例。两组的性别、年龄、穿孔部位比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

观察组在腹腔镜下行消化道穿孔修补术：手术在全麻下进行，术前放置胃管。患者取头高足低位，身体略偏向左侧。在脐下缘戳孔置入套管针，建立人工气腹(12 mmHg)。分别在右肋缘下锁骨中线上、剑突下、右腋前线与肚脐齐平处分别做小切口建立操作孔，置入套管针。经套管针置入腹腔镜，对腹腔内情况进行探查，以明确穿孔位置及周围情况。对胃十二指肠周围的粘连组织进行分离，在苔脓聚集处找到穿孔位置，顺着胃十二指肠纵轴对穿孔部位做十字交叉全层缝合，以关闭穿孔。在关闭穿孔部位后，使用小纱布擦拭局部以明确是否有胃肠液渗漏，然后使用大网膜对穿孔局部进行覆盖，然后打结固定。完成后使用大量的生理盐水冲洗腹腔，然后放置引流管并经右侧腋前戳孔处引出。

对照组开腹后行消化道穿孔修补术：手术在全麻下进行，麻醉后做上腹部正中切口，依次切开皮肤层、脂肪层等进腹，进腹后对上消化道穿孔的位置、周围情况进行探查。顺着胃十二指肠纵轴方向，在穿孔处上、下及中央进行间断全层缝合以关闭穿孔，可适当缝合少部分穿孔周围的正常组织，然后覆盖大网膜进行固定。完成后使用大量的生理盐水冲洗腹腔，然后放置1～ 2引流管。

两组患者术后均行常规胃肠减压，使用头孢类抗生素以抗感染，并采取抗溃疡、补液等治疗措施，出院后持续应用2个月质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后排气时间、术后下地时间；观察两组患者术后的并发症发生情况；术后1、2、3 d，分别运用视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)法评估患者的术后疼痛情况，评分0～10分，评分越高表明疼痛越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

观察组患者的手术时间、术后排气时间、术后下地时间、住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 手术时间、术中出血量、住院时间等手术情况比较

注：与观察组相比，*P<0.05。

2.2 并发症情况

观察组术后的并发症总发生率为8.00%，对照组为24.00%，组间比较有显著性差异(P<0.05)，见表2。

表2 术后并发症发生率比较(n=25)

注：与观察组相比，*P<0.05。

2.3 疼痛程度

观察组术后1、2、3 d的 疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 术后疼痛评分比较

注：与观察组相比，*P<0.05。

3 讨论

上消化道穿孔以十二指肠球部溃疡穿孔、胃溃疡穿孔最为多见，多数患者都必须行急诊手术。开腹修补术是临床治疗上消化道穿孔的传统手段，虽然该手术能够有效闭合穿孔，但同时也存在创伤大、切口长、出血多、术后恢复慢等缺陷[3]。

近年来，随着微创技术的不断进步，腹腔镜技术在上消化道穿孔治疗中也得到了广泛应用。腹腔镜手术作为一种微创术，用于上消化道穿孔治疗具有创伤小、出血少、并发症少、术后恢复快等优点[4]。本次研究结果显示，观察组患者的手术时间、术后排气时间、术后下地时间、住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，术后并发症总发生率显著低于对照组，术后的疼痛评分显著低于对照组。这一结果与国内多篇文献报道[5-6]结果相符，说明相比开腹手术，腹腔镜手术治疗上消化道穿孔的手术时间更短，出血更少，疼痛更轻，术后胃肠功能恢复更快，并发症更少，患者住院时间更短。这是因为腹腔镜手术仅需做3个或4个操作孔即可进腹部手术操作，无需做大切口开腹，所以手术对机体的损伤更小，术后疼痛更轻。腹腔镜手术采用的电凝止血方式能够有效减少术中出血，同时腹腔镜操作对腹腔脏器的牵拉等刺激较少，所以术中出血更少，术后胃肠动力恢复更快[7-8]。另外，腹腔镜手术全程在腹腔内部进行，有效避免了内部脏器与外部环境的接触，从而降低了术后感染风险，以利于术后早日康复。需要注意的是，腹腔镜下行穿孔修补术对操作者的技术要求较高，术者必须熟练掌握人体消化系统解剖结构及腹腔镜操作技术，才能够保证手术疗效[9]。另外，腹腔镜下对于溃疡的良恶性质是由操作者凭肉眼及经验来进行判断的，主观性较强，有较高的误判风险，所以术中必须取病灶组织做病理活检，对于病理结果为恶性者，仍需行根治性切除术[10]。

综上所述，比起开腹手术，腹腔镜手术治疗上消化道穿孔的术后并发症更少、疼痛更轻、恢复更快，患者的预后更好，临床应用优势更显著，值得推广。

1 吴锡川, 王康, 庞明辉，等. 腹腔镜联合胃镜治疗上消化道穿孔的临床研究[J]. 四川医学, 2016, 37(9): 1000-1001.

2 刘振芳, 刘宏斌, 孙珊珊，等. 两镜联合技术在上消化道穿孔手术中的应用32例[J]. 中国现代普通外科进展, 2016, 19(10): 817-818.

3 顾洪义, 白云生. 腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床价值分析[J]. 中国当代医药, 2013, 20(6): 72-73.

4 区文辉. 腹腔镜治疗上消化道穿孔与传统手术比较[J]. 中国实用医药, 2015, (20): 75-77.

5 付庆华. 不同冲洗液对消化道穿孔病人手术切口愈合的影响[J]. 中国保健营养, 2016, 26(26): 236-237.

6 钟毓杰, 刘忠民, 张景芳，等. 腹腔镜下修补手术治疗上消化道穿孔疗效观察[J].临床医学工程, 2012, 19(7): 1159-1160.

7 徐智猛, 王玉文. 腹腔镜探查术与传统剖腹探查术治疗消化道穿孔的对照研究[J]. 中国临床医生, 2014, (1): 53-55.

8 庄辛福, 冯亚东, 陈晓星，等. 经内镜逆行胰胆管造影术相关消化道穿孔的Stapfer分型及其诊疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(3): 129-132.

9 彭德伟, 李锋, 周礼，等. 腹腔镜与开腹胃癌切除的疗效比较[J]. 四川生理科学杂志, 2014, 36(2): 69-70.

10 罗丹, 李世红, 刘雁军，等. 急性上消化道出血患者血浆中胆固醇及其代谢变化分析[J]. 四川生理科学杂志, 2015, 37(4): 176-178.