2011年至2012年成都市龙泉驿区产前筛查高风险孕妇拒绝行细胞遗传学产前诊断的原因探讨*

付天明 舒敏思 高春元

(1.成都市龙泉驿区妇幼保健院妇产科；2.成都市龙泉驿区产前筛查中心，四川 成都 610100)

卫生部颁发的《中国出生缺陷防治报告(2012)》显示目前我国出生缺陷发生率在5.6%左右，按照目前我国每年1800万的出生人口数计算，大约每年有超过100万先天缺陷患儿出生[1]。出生缺陷将造成围产儿和婴儿死亡或者终生残疾，严重时可影响他们的生命和生活质量，对家庭和社会带来了沉重的经济负担和精神负担。高龄孕妇、妊娠合并症等高危因素层出不穷，使得出生缺陷防控工作面临更严峻的挑战。产前筛查及产前诊断为出生缺陷防控的重要环节，在出生缺陷防控过程中发挥着重要的作用，2011年至2012年是成都市龙泉驿区产前筛查工作的探索初期，我们主要开展中孕期血清学产前筛查，21-三体、18-三体高风险孕妇转诊行羊膜腔穿刺术获取孕妇羊水标本，完成细胞遗传学产前诊断。而开放性神经管缺陷高风险孕妇完成超声产前诊断。高风险孕妇产前诊断依从率低是我们面临的突出问题[2,3]。本文旨在通过对2011年至2012年产前筛查高风险孕妇拒绝细胞遗传学产前诊断的原因进行调查，明确本区产前筛查与产前诊断中存在的突出问题，便于我们后续工作的不断改进。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2011年至2012年(三加一模式，2010.10.1-2012.9.30)，在成都市龙泉驿区妇幼保健院(成都市龙泉驿区产前筛查中心)接受中孕期母血清学产前筛查，结果胎儿为21-三体或18-三体高风险的孕妇共584例，孕周分布在15-20+6周，年龄分布在16-34岁，平均年龄24岁。

1.2 调查方法

在2011年至2012年间，对产前筛查为21-三体综合征、18-三体综合征高风险孕妇，转诊行细胞遗传学产前诊断(成都市龙泉驿区妇幼保健院产前筛查中心为本区唯一唐氏筛查检测单位及转诊单位)，签署《成都市龙泉驿区产前筛查高风险孕妇产前诊断问卷调查知情同意书》，同意问卷调查的孕妇填写《成都市龙泉驿区产前筛查高风险孕妇产前诊断问卷调查表》，在产前筛查高风险转诊现场获取产前筛查高风险孕妇拒绝行细胞遗传学产前诊断的相关信息，拒绝产前诊断原因包括：怕胎儿流产、费用太贵、家人反对、选择无创产前基因检测技术(Non-invasive prenatal testing，NIPT)、惧怕手术、认为夫妻健康胎儿不会有病、认为彩超可以取代羊水穿刺、怀疑结果复查唐筛、进城麻烦、认为是确诊决定流产、术前检测异常手术取消、传染性疾病不适合手术、胎儿意外死亡、非医学原因决定引产、去外地、不知道产前诊断预约方式、无论结局都将继续妊娠、认为是医院骗钱、觉得发病率低想碰运气等19项内容。问卷调查资料的设计在课题申请之前已经做过试测，保证较高的信度及效度。采用电话随访、建卡单位随访、QQ群、微信、专职信息员答疑、一卡通查询、医疗下乡、社区随访等综合追踪方法最终核实病员是否产前诊断、产前诊断结果及妊娠结局。

1.3 数据分析

将检测到的标本AFP 和Free β-HCG 浓度转化为相应的中位数倍数(MOM)，综合孕妇的年龄、孕周、体质量、既往史及家族史等指标，采用Risk2T 风险分析软件计算出胎儿罹患21-三体综合征、18-三体综合征或开放性神经管缺陷的风险率(以1/n 表示)，分别采用风险率1/270 及1/350 作为21-三体综合征及18-三体综合征阳性切割值，筛查结果风险率大于(或等于)相应阳性切割值者为高风险妊娠。通过临床转诊、孕期及产后各种途径的随访完成产前筛查高风险孕妇拒绝行细胞遗传学产前诊断原因的数据获取。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS Statistics 24进行处理，计数资料以百分率(%)表示，对数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

产前筛查21-三体、18-三体高风险孕妇584例，拒绝行细胞遗传学产前诊断的孕妇292人，分别以文化程度不同及家庭收入不同分类，获得拒绝羊水穿刺人数及拒绝原因统计如表1。

在19项拒绝行产前诊断的原因中，怕胎儿流产、费用太贵、家人反对等为孕妇最主要的拒绝羊水穿刺产前诊断原因(具体排名如表2)。按照文化程度分类，低文化程度的孕妇惧怕手术以及认为夫妻健康胎儿不会有病的比率更高(P<0.05)。以家庭经济收入分类，高收入的孕妇家庭选择无创产前基因检测技术的比率更高(P<0.05)。

表1 不同分类情况下拒绝羊水穿刺人数及拒绝原因统计

表2 2011-2012年成都市龙泉驿区产前筛查高风险孕妇拒绝羊水穿刺产前诊断的原因细目

3 讨论

产前筛查与产前诊断作为出生缺陷二级预防的核心措施，对于遏制先天缺陷胎儿的出生起着极其重要的作用[4-6]。产前筛查及产前诊断的脱节造成了资源的内耗，消弱了二级预防的作用。成都市龙泉驿区作为新兴移民城市，人口急剧增长，出生缺陷形势极其严峻[7,8]。中孕期血清学产前筛查作为成都市龙泉驿区的重大惠民政策，旨在降低本地出生缺陷，提高人口素质。但产前诊断无法正常实施，使得产前筛查的努力付诸东流。本文的调查显示胎儿为21-三体、18-三体高风险的孕妇在进行产前诊断时依从性较差。其原因较多，卫生部规定产前诊断机构操作后的1 周流产率控制在0.5%以下[9]，所以胎儿流产率相对于疾病本身发生率而言是相对较低的。家人反对、惧怕手术、夫妻健康认为胎儿不会有病、认为彩超可以取代羊水穿刺等都是对疾病本身的严重性、不可治愈性认识不足，对疾病的发生缺乏科学的认识，对疾病的诊断方法缺乏了解。选择无创DNA产前筛查在无创DNA技术开展初期相当混乱，各家第三方检测机构为获取较高的利润，没有严格把握无创DNA的适应人群[10-13]，对于需要行羊水穿刺产前诊断的孕妇也鼓吹及蛊惑病员行无创DNA产前筛查服务，从而延误了产前诊断时间。许多孕妇怀疑产前筛查结果，并在其他检测机构复查唐氏筛查的做法是不科学的，不可取的。因为唐氏筛查存在一定的检出率，我们希望通过产前筛查检测为高风险的孕妇能够通过产前诊断的方式得以最终确诊，而不建议反复采用准确性相对较低的产前筛查反复验证，因为即便筛查为低风险，依然存在漏诊的风险[14]。而认为产前筛查是确诊，而引产掉胎儿的做法是极其愚昧的。因为产前筛查本身只是一种风险的评估，并不是确诊结果[15,16]。对于产前诊断费用昂贵、产前诊断资源匮乏、进城麻烦、不知道产前诊断预约方式的问题实际上是医院及社会需要关注及拿出作为的命题。实际上对于成都市龙泉驿区的广大百姓而言是幸福的。因为成都市龙泉驿区在本调查结束后即出台了一系列的措施，羊水穿刺产前诊断予以政府全额拨款，全部免费[17]。积极推进成都市龙泉驿区妇幼保健院优生学科的筹建，大力宣传出生缺陷、产前筛查、产前诊断的知识，协调产前诊断预约、转诊、免费手续办理。这些措施的实施极大的方便了孕妇产前诊断的转诊、就诊工作，促进了产前筛查与产前诊断资源的有效对接，将对我区的出生缺陷防控工作产生积极而深远的影响。

1 中华人民共和国卫生部. 中国出生缺陷防治报告(2012)[R]. 北京: 中华人民共和国卫生部, 2012, 1-16.

2 付天明,王兴碧,希英,等. 成都市龙泉驿区4676例中孕期母血清学产前筛查结果分析[J]. 四川生理科学杂志,2012, 34(3): 108-110.

3 付天明,叶德华,李永文,等. 2010～2012年成都市龙泉驿区中孕期产前筛查临床分析[J]. 华西医学, 2014, 29(6):1078-1081.

4 Peters D, Chu T, Yatsenko SA, et al. Noninvasive prenatal diagnosis of a fetal microdeletion syndrome[J]. N Engl J Med, 2011, 365(19): 1847-1848.

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7 李世平. 四川人口史[M]. 成都: 四川大学出版社, 1987, 1-226.

8 成都市龙泉驿区人民政府门户网站. 龙泉驿区(成都经开区)区情简介[EB/OL]．[2017-07-27]．http://www.longquanyi.gov.cn/index.php?cid=2314&tid=127050.

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17 付天明, 舒敏思, 高春元. 基层医院优生学科全天门诊开展前后的对比分析[J]. 四川生理科学杂志, 2017, 39(4): 174-177.