颞浅动脉筋膜瓣联合游离皮片植皮修复耳廓部分缺损的临床应用

王 昊,郑胜平，曹振强

创伤性耳廓部分缺损，多因交通事故、撕拉、咬伤、切割伤、挤压等导致。因缺损部位大多软骨外露，组织其特殊的解剖结构，临床修复较困难。笔者科室自2012年1月—2017年3月收治创伤性耳廓缺损4例，用颞浅动脉筋膜瓣及游离皮片植皮修复耳廓部分缺损，临床均取得了满意疗效。

临床资料

1 一般资料

本组男性3例，女性1例；年龄19～35岁，平均28.0岁，均为创伤性耳廓部分缺损。其中咬伤1例，刀伤1例，道路交通伤2例；左耳3例，右耳1例。缺损范围1cm×1cm～3cm×1cm，平均约1.2cm×1.0cm(见图1a)。采用颞浅动脉筋膜瓣及游离植皮修复耳廓部分缺损，术后皮片加压固定12d左右。拆除加压包扎敷料，植皮成活良好，拆线，术后1个月复查耳廓外形良好。

2 手术方法

术前采用便携式超声多普勒探测术侧颞浅动脉走行,标记颞浅动脉解剖位置，确定皮瓣轴心动脉，在耳廓上端耳屏前约1cm处，依据缺损部位，用样布画出筋膜瓣轮廓，在耳屏上方颞浅动脉搏动处向颞顶部头皮设计筋膜瓣大小(见图1b)。术前患者剃除头发，采用气管插管全麻或局部浸润麻醉满意后，选择头偏向健侧，生理盐水、过氧化氢溶液清创反复冲洗耳廓缺损创面。碘伏消毒手术区，在耳廓上端耳屏前约1cm处，依据所画出筋膜瓣轮廓在耳屏上方颞浅动脉搏动处至颞顶部，沿颞浅动脉上行方向做“Z”字切口，切开头皮、皮下组织、浅筋膜，在头皮毛囊深面与皮下筋膜之间进行细致分离，向两侧掀起头皮瓣，切忌过深以免损伤颞浅筋膜表面的颞浅动静脉，亦忌过浅以免损伤毛囊造成皮瓣坏死秃发。在颞浅筋膜表面用龙胆紫棉签标出需切取颞浅筋膜的范围，然后在颞肌肌膜表面将颞浅筋膜自远端向蒂部掀起，形成含颞浅动静脉的筋膜瓣(见图1c)。将筋膜瓣游离至蒂部，血管皮瓣的蒂需要足够宽并内含颞浅皮静脉，术中仔细解剖，游离头皮下筋膜瓣时无需过度止血或将颞浅动脉近端结扎，以防止颞浅筋膜瓣远端血运匮乏。术中密切观察确认筋膜瓣的血运良好，在其耳廓背侧乳突区设计皮下隧道，将筋膜瓣由此隧道转移至受区轻覆于创面并缝合皮缘，固定皮瓣于耳廓缺损皮缘(见图1d)。切取对侧腹股沟处同样大小面积游离皮片，修剪除皮片下脂肪组织，将游离皮片植皮于筋膜瓣上，皮片上棉垫加压包扎(见图1e)。皮片打包加压包扎时，避免压力过大导致颞浅动脉受压致筋膜瓣坏死。术后常规抗感染治疗3d，12d后拆除加压包扎敷料及缝合线。

结 果

术后创面均Ⅰ期愈合，筋膜瓣及植皮游离皮片均成活。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。耳廓部分缺损修复创面愈合良好,皮片成活良好，无感染、无软骨外露，患者对再造耳外形满意(见图1f、g)。典型病例见图1。

a b c d e f g

图1 患者男性，31岁，系被他人咬伤致左侧耳廓部分缺损。a、b.术前清创，按颞浅动脉走向设计筋膜瓣；c.d.切取筋膜瓣; e.筋膜瓣转位覆盖耳廓缺损创面，筋膜瓣上游离皮片植皮;f、g.术后1个月复查，耳廓外形良好

讨 论

因耳廓具有重要的功能和美学效果，由于先天性、创伤、肿瘤切除等原因造成的耳廓缺损会导致患者一系列的心理创伤，产生自卑、羞怯等心理疾病，影响患者的生活质量，其修复尤为重要[1]。目前的修复方法很多，有直接缝合法、耳后皮瓣推进法、耳前或耳后舌状皮瓣法和皮管修复法等[2]。但对于耳廓部分缺损的修复，不仅要修复创面，防止组织外露，而且要注意耳廓的美观。颞浅筋膜瓣加皮片植皮修复创面因其手术操作简单，病程康复时间短，临床应用较为广泛。颞浅动脉(superficial temporal artery，STA)是颈外动脉的终末支之一，始于腮腺内，经颞骨颧突根后方上行，在颧弓上下分为额支和顶支，其中顶支较为恒定，是连接耳后动脉的轴型。解剖可见[3]，颅顶区静脉分布是一种与同名动脉不紧密伴行类型，在回流过程中逐渐从浅静脉型(自行分布型)转变为深静脉型(与动脉伴行型)。研究中尸体解剖结果亦显示[4]，头部血管由颅底向颅顶走行过程中呈辐射状分布，颞浅分支动静脉间常呈开角分布，无恒定伴行关系，且动脉分支经常无同名静脉伴行。由于上述解剖结构，临床应用以颞浅血管及其分支为轴心血管的皮瓣时，常发生淤血[5]。以颞浅血管分支为轴心血管的皮瓣，既要将动脉置于皮瓣轴心，又要尽可能地包含静脉，往往是通过增加皮瓣宽度[6]达到该目的，但这不利于皮瓣的旋转及微型皮瓣的应用。考虑到颞浅动静脉的伴行关系[3]，设计以颞浅血管分支为轴心血管的皮瓣，动脉要偏离轴心，皮瓣轴心线置于动静脉之间，这样既保证了皮瓣成活，又保证了皮瓣宽度最小。耳后皮肤的血供主要来源于耳后动脉及颞浅动脉，两者间有较多的吻合支，在耳后构成丰富的血管网，因此耳后皮瓣的血液供应充沛[7]，成活率高。筋膜瓣覆盖缺损创面时，筋膜瓣必会发生旋转，而颞浅动脉筋膜瓣柔韧性较大，将其旋转覆盖软骨支架过程中较少发生颞浅动脉阻塞，故颞浅动脉筋膜瓣少见因旋转导致的远端缺血坏死。设计切口时考虑到毛发的生长，设计“Z”字切口，忌过浅分离筋膜，以免损伤毛囊。在耳廓后侧设计皮下隧道，皮瓣由此牵拉出，避免了皮瓣转位时局部瘢痕形成，影响美观。

总结临床疗效，应用颞浅动脉筋膜瓣联合游离皮片植皮修复耳廓部分缺损，皮瓣供区隐蔽，毛发生长良好，局部瘢痕小，手术操作简单。术中充分应用了颞浅动脉的走向解剖，手术操作安全可靠，筋膜瓣成活率高，游离皮片植皮成活好，外形均获得满意，临床中较好地恢复了耳廓的外形。

参考文献：

[1] 赵连前，王洪一.颞浅筋膜瓣联合离断耳廓复合移植急诊修复耳廓完全性离断伤[J].中华整形外科杂志，2017，33(3):166-170.

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[3] 钟世镇，徐传达，丁自海．显微外科临床解剖学[M]．济南：山东科学技术出版社，2000：44-45．

[4] 范鹏举，张丕红，杨兴华，等.颞浅动脉分支与静脉伴行解剖基础及临床应用[J].中华烧伤杂志，2010，26(4)：268-271.

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[6] 赵小贞，邹小成．颢浅动脉额支的定位观测及其对眉再造的意义[J]．中国临床解剖学杂志，1999，17(2)：134-135．

[7] 阳俊杰，邓安春.耳后区不同带蒂皮瓣修复外耳道及耳廓皮肤缺损的临床疗效观察[J].重庆医学,2016，45(1)：108-110.