额叶脑挫裂伤伴额眶前颅底骨折的显微手术治疗

2018-06-27许明伟任明亮徐伦山许民辉

创伤外科杂志 2018年6期

许明伟，任明亮，梁鸿，徐伦山，许民辉

额叶脑挫裂伤伴额眶前颅底骨折是临床常见的开放性颅脑损伤，由于其特殊部位，手术治疗具有独特性。此类患者来诊时多伴有额面部畸形、脑脊液漏、视力障碍、意识障碍等，治疗颇为棘手。陆军军医大学大坪医院野战外科研究所神经外科2012年5月—2016年9月收治此类患者18例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

男性16例，女性2例；年龄35～68岁，平均41.5岁。致伤原因：道路交通伤9例，异物撞击伤7例，坠落伤1例，击打伤1例。本组均有前额部头皮挫裂伤出血，额骨粉碎性骨折，创道中有碎骨片及碎裂脑组织外溢，伴不同程度颌面部创伤。入院时GCS评分13～15分3例，9～12分7例，5～8分8例。合并脑脊液鼻漏8例，单侧视力障碍3例，休克2例，肋骨骨折、肺挫伤2例，肢体骨折1例。均行CT薄扫提示额骨骨折额窦开放10例，筛窦顶壁骨折6例，眶顶壁、侧壁骨折8例，上颌骨骨折3例，鼻骨骨折2例。双侧额叶挫裂伤伴血肿(30～40mL)15例，合并单侧额颞叶挫伤3例。

2 手术指征

目前对于额叶挫裂伤伴前颅底骨折的手术指征尚无统一标准。本组病例的手术指征为：(1)开放性颅脑损伤后72h内伴或不伴脑脊液漏；(2)入院后意识障碍逐渐加重；(3)CT显示血肿量>30mL，中线结构移位>0.5cm；(4)清醒患者，但24h内出现视力障碍；(5)在进行利尿、脱水等非手术治疗中病情恶化。

3 治疗方法

入院后抗休克治疗2例，均手术治疗，18例均为全麻。(1)伤口清创：首先按生理盐水、稀碘伏、过氧化氢、生理盐水顺序将创口彻底清创，仔细清除异物、小碎骨片，保留有生机的组织。(2)切口及骨瓣设计：根据头皮裂伤范围延长切口(本组10例)或先缝合头皮裂伤(本组8例)，再行发际内冠状或次冠状头皮切口，帽状腱膜下分离皮瓣，皮瓣翻向面部，尽量保留额部骨膜、颞肌及筋膜完整性。清理并取出额部碎骨片，再次将骨缝中的异物清理干净。本组2例清除碎骨片时矢状窦出血汹涌，1例破口较小予以修补，另1例破口大予结扎。根据骨折情况及额叶挫裂伤范围进一步铣刀开颅形成单侧(本组14例)或双侧(本组4例)额部骨瓣，骨瓣尽量低利于暴露前颅底。摘除的骨片于稀碘伏中消毒备用。(3)处理额窦：本组10例额窦骨折术中额窦均开放，刮出额窦黏膜后骨蜡封闭，注意骨蜡不能太多而填进窦内，关颅时再用骨膜覆盖表面。(4)显微镜下清除额叶挫裂伤：暴露额部硬膜，本组硬膜均有破损，扩大剪开硬膜，显微镜下清除额叶失活挫裂伤组织及血肿，仔细止血，出血来源大多位于额底及鸡冠附近。本组15例双侧额叶挫裂伤中有14例通过自鸡冠上方切开大脑镰至矢状窦下缘，形成约2cm的硬膜开窗，经此窗口清除对侧额叶挫裂伤组织及血肿。(5)探查前颅底及重建：本组8例术前CT前颅底骨折严重者均硬膜外探查眶板、鸡冠、筛板、蝶骨体前部及硬脑膜破损情况，5例骨折线处有硬脑膜破损，显微镜下严密缝合破口；另3例伴视力障碍者取出前颅底碎骨片后进一步行视神经管减压，磨除视神经管上壁1cm；另10例术前CT未见前颅底骨折，显微镜下清除血肿后在硬膜内探查前颅底破损情况，寻找颅底硬脑膜边缘，如硬脑膜不能完整缝合，用骨膜或颞肌筋膜修补。本组前颅底骨质缺损均未超过3cm,未行骨质重建。(6)关颅：本组均将预留的带蒂额部骨膜从硬膜外或硬膜下平铺于前颅底，硬膜下放引流管，6-0 proline线连续严密缝合硬脑膜。均还纳骨瓣，大的额部碎骨片予原位植入，小骨片嵌入骨片间隙。本组2例前额部骨质缺损3cm，一期使用钛网修复。皮下留置外引流管，逐层缝合切口。

结果

a b c d

图1 患者男性，46岁，交通事故致重型开放性颅脑损伤。a.双侧额叶脑挫裂伤伴血肿约40mL;b.额骨粉碎性骨折，

创道中有碎骨片及碎裂脑组织外溢;c.骨折累及双侧筛窦;d.骨折累及筛窦顶壁、鸡冠、眶顶壁及内侧壁

讨论

1 术前准备

本组病例均为前额部受直接暴力导致的加速或减速性损伤，此类患者入院时大多昏迷，多数伴颌面部畸形、口鼻出血等症状易导致呼吸道不通畅，气管插管可为术前必要的辅助检查及准备创造有利条件。术前有休克症状患者，积极扩容并备足血源。对于创口出血不止、休克患者手术前要注意矢状窦或海绵窦损伤的可能。本组2例休克患者来院时伤口渗血不止，清创时即发现骨折片损伤矢状窦，做好充分准备后予修补或结扎。对于合并伤者要分清轻重，解决最危及生命的问题。

及时(伤后6～8h)彻底清创并尽量恢复前额部、眶周外观。伤后72h内应用广谱抗生素防治感染，应反复大量生理盐水、稀碘伏、过氧化氢彻底清除伤口内异物。较大的骨折片可取出消毒后复位。本组均采用磨钻打孔后丝线固定，尽量避免使用钛钉，取出时应仔细认清原骨折片位置方向，以方便完整复位。术中可取污染较重的小骨片或软组织送细菌培养，以备术后发生感染时选择有效抗生素做参考。前额部及眶周、眉弓处骨质缺损将严重影响美观，且日后很难完美修复，应尽量保留其骨质完整。本组有2例碎骨片复位后前额部仍有骨质缺损2.5～4cm，直接一期使用钛网修补，术后足量应用广谱抗生素1周未发生感染，即恢复了外观且避免了再次颅骨修补。

2 显微镜下清除脑挫裂伤失活组织

近年来，很多报道经单侧额叶入路切开大脑镰清除双侧挫裂额叶具有手术时间短、术中出血少等优势[1]。本组病例中有15例双侧额叶挫裂伤患者，其中14例均为非对称性双侧额叶挫裂伤，且挫裂伤重的一侧均为额骨骨折严重侧，此类患者出血来源均为额底靠近中线处，位置深，显微镜可提供良好照明，有效止血，通过切开大脑镰调整显微镜角度，可充分显露对侧挫裂伤，明显缩短手术时间，同时能够最大程度保护嗅神经和大脑前动脉分支。

显微镜下前颅底重建及视神经管减压额眶前颅底骨折颅底重建包括硬脑膜修补及前颅底骨质重建。前颅底骨折硬脑膜破损是术后脑脊液漏和颅内感染的最主要原因，因此前颅底重建最关键的是硬脑膜修补。对于脑膜破口较小可尝试直接缝合，破口较大无法直接缝合使用材料修补，重建的材料目前多采用自体来源，如带蒂骨膜、颞肌筋膜、帽状腱膜等，不推荐在开放性损伤中使用人工脑膜，有增加感染的风险[2]。应根据硬膜缺损大小、部位、局部组织的质量个体化选择修补材料。部分病例自体骨膜粘连紧密，无法完整保留分离；帽状腱膜过分剥离有皮肤坏死风险，应仔细适度分离；颞肌筋膜血管丰富，游离后易存活，且筋膜面积大、韧性强，适合大面积的颅底硬膜缺损[3]。术前伤情评估对手术方案的设计尤为重要，颅底薄层扫描并三维重建对手术入路的选择及是否施行颅底硬膜外分离均有指导意义[4]。本组18例均在术前行颅底CT薄扫，对10例前颅底骨折患者彻底清除挫裂伤后均在显微镜下从硬膜外探查前颅底骨质及硬膜中失活组织发现2例硬膜破口位于眶顶部，3例位于颅前窝鸡冠及眶尖附近，破口散在不规则；2例在显微镜下直接严密缝合，3例破口较大者使用颞肌筋膜修补，关颅时将预留的带蒂额部骨膜翻转平铺于前颅底，术后无永久性脑脊液漏发生。此类患者硬膜破口位置多数深在，容易漏诊，显微镜下探查并严密修补可有效避免术后脑脊液漏及颅内感染。显微镜在此类患者手术中的重要作用还体现在视神经管减压中。本组3例术前视力障碍患者均在显微镜下探查发现眶顶壁、外侧壁骨折，骨折处位置深，直视下无法完成操作，显微镜下取出骨折片，并超声骨刀磨除视神经管上壁及外侧壁，剪开视神经鞘及健环进一步减压。但术后仅1例视力缓解，原因考虑减压不够充分或存在其他影响视神经功能的因素，有待进一步研究。

对于骨质重建，有学者认为前颅底骨缺损横径<4cm者，只要颅内压控制在一定范围内，完整硬脑膜的张力足够支撑缺损处的颅内容物[5]。也有报道当颅底缺损范围大，在两层骨膜或筋膜间填入自体颅骨或钛网进行前颅底骨性重建，以防止前颅底脑膜膨出[6]。对于骨性结构，游离的移位小骨片可予以清除，大片游离骨片术中不应过多去除，仅可能保持颅底骨结构完整。本组患者最大骨质缺损范围约为2.5cm×2cm,未行骨性重建,术后无脑膨出发生。