腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复四肢软组织缺损

欧昌良,周 鑫，邹永根，罗旭超，杨杰翔，彭忠毅

在临床上，创伤所致四肢软组织缺损具有创面不规则、面积大小不一，并伴有血管、神经、肌腱、骨骼等深部软组织外露，对于此类损伤，传统外科技术治疗难度大，需选择皮瓣修复。采用显微外科技术实施皮瓣移植修复创面，既能闭合创面、根治感染，又能较好地恢复肢体功能[1-3]。2014年1月—2016年6月，笔者科室应用腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复四肢软组织缺损10例，术后随访6～18个月，均获得满意的临床效果。

临床资料

1 一般资料

本组病例10例，男性7例，女性3例；年龄19～58岁，平均38.5岁。致伤原因：道路交通伤6例，机械损伤3例，压榨伤1例。损伤部位：手部软组织缺损6例，足背部软组织缺损4例。缺损面积8cm×4cm～12.5cm×8cm，平均10.5cm×6cm；切取皮瓣范围8.5cm×4cm～13cm×8cm。受伤至皮瓣移植时间为2～4周。

2 方法

2.1创面处理 急诊清创，彻底清除挫伤严重的创缘和污染坏死组织，对合并骨折的患者予以克氏针或外支架固定，合并血管、神经、肌腱损伤的患者予以显微外科技术吻合，恢复解剖连续性。当组织修复完整后，予以VSD负压引流材料覆盖创面，7d后打开VSD敷料，创面清洁生长出新的肉芽组织时行皮瓣移植和修复。

2.2手术 术前应用彩色超声多普勒血流探测仪在腓肠肌肌腹部定位穿支发出位置，并进行标记；以标记点作为皮瓣设计参照点，并根据创面大小及形状设计皮瓣。首先，从皮瓣内侧缘切开皮肤及皮下组织，于浅筋膜下穿支点寻找穿支并切开深筋膜层，逆行追踪至腓肠肌内侧头肌腹内，纵行切开腓肠肌，完全暴露腓肠内侧动脉；其次，切开皮瓣后缘皮肤、浅筋膜，在深筋膜浅面作锐性分离，可见皮穿支血管束，向内侧掀起皮瓣解剖会师；最后沿腓肠内侧动脉解剖血管束，确保血管束完整无损伤，结扎、切断沿途发出的肌支，向近端解剖血管蒂，松止血带，确定皮瓣血运良好后，依受区吻合血管长度需求而断蒂。将皮瓣移植受区,先缝合皮瓣一侧外缘，将皮瓣血管蒂与受区动脉缝合，伴行静脉和受区伴行静脉相吻合。放松止血夹，各血管吻合口通畅无漏血，缝合皮瓣。在解剖过程中，记录穿支数目，测量穿支出点至腘横纹的距离。本组5例供区直接缝合，5例因供区宽度>5cm，取腹部或大腿部中厚皮片植皮修复。

2.3术后处理 术后预防感染、抗痉挛、抗血栓治疗，皮瓣予以充分引流，防止皮瓣内血液淤积导致血管危象。术后48h内每2h观察1次皮瓣，以便于及时发现血管危象及时处理；48h后可1d观察1次皮瓣，若发现术区渗出明显，及时更换敷料，防止血凝块压迫蒂部。予以石膏功能位固定，防止患者无意识的肢体活动拉伤皮瓣血管蒂部。

结 果

本组10例皮瓣全部顺利成活，术后无感染，均未发生血管危象。皮瓣受区和供区创面一期愈合，5例愈合后留下植皮瘢痕，肢体活动无明显影响。术后随访6～18个月，皮瓣与受区皮肤色泽相似，皮瓣不臃肿，外形美观，质地、功能良好。典型病例见图1。

a b c d e f g

图1 患者男性，55岁，因交通事故致左足跖骨脱位、足背皮肤软组织缺损。a.皮肤缺损面积为10.5cm×6cm，一期清创行VSD后创面未见明显感染，符合手术指征;根据创面情况，足背外侧肉芽组织生长良好，未见深部组织外露，植皮修复;b.术前根据创面大小设计皮瓣;c.术中切取皮瓣;d、e.皮瓣修复创面后血供良好;f、g术后1个月随访，皮瓣供、受区均愈合良好，受区外形美观，皮瓣不臃肿，未见明显磨损

讨 论

1 四肢软组织缺损修复方法的选择

四肢受到严重创伤时，常常合并软组织缺损，尤其是伴有深部软组织缺损的创面，处理起来比较困难。为了恢复组织的完整性及其功能，恢复其美观，提高患者生活质量和信心，对于创面污染不严重、创缘挫裂程度较小的病例，在治疗上予以吻合血管、神经，重建血运和感觉后，可一期皮瓣修复。显微外科的发展为临床修复提供了更多更好的方法选择及良好的技术保证[4-5]。穿支皮瓣具有不牺牲供区主干血管、神经，可根据缺损调整皮瓣厚度等优点，在改善受区外形与功能的同时显著减少对皮瓣供区的损害，真正达到了“缺什么补什么”的软组织修复原则[6-10]。 腓肠内侧动脉穿支皮瓣是一种新近应用的肌皮穿支皮瓣，2001年由Cavadas等[11]首次报道，随后国内外有关腓肠内侧动脉穿支皮瓣的解剖和临床应用报道也相继出现。2007年张功林等[12]首先在国内报道临床应用腓肠内侧动脉穿支带蒂皮瓣修复髌前软组织缺损6 例，取得了满意效果。

2 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的应用解剖及优、缺点

Thione等[13]研究解剖学发现，腓肠内侧动脉皮瓣的穿支均为肌皮穿支，平均有1.9个穿支营养皮瓣，50%的皮瓣有 2个穿支。穿支穿出点距腘窝横纹7～18cm，87%穿支位于腓肠肌内侧头中线旁1cm内，血管蒂长度为10～17cm；70%穿支穿出腓肠肌腱膜前走行于腓肠肌深部，造成手术分离困难。本组10例，术中解剖到2个穿支6例，3个穿支2例，1个穿支2例。血管蒂长度均在11～15cm，穿支穿出点距腘横纹6～17cm,与Thione等[13]研究结果相似。

腓肠内侧动脉穿支皮瓣的优点:(1)一般选择同侧肢体，即在一个止血带下完成手术，术区出血较少，手术视野清晰，相对于股前外或腹直肌皮瓣，具有明显优越性；(2)利用肌皮穿支作为穿支皮瓣切取，不携带肌肉，不牺牲肌肉功能，不损伤其运动神经；(3)可携带远端胫后动脉穿支，增加皮瓣切取面积；(4)皮瓣穿支恒定，解剖分离相对简单，血供可靠，且血管蒂较长；(5)可根据需要保留神经主干，携带隐神经或腓肠神经皮支，重建皮瓣感觉；(6)皮瓣厚薄适中，色泽好，毛发少。

缺点：(1)需要破坏腓肠肌内侧头的血供，可能会导致小腿疼痛不适；(2)皮瓣切取面积有限，血管穿支变异大，部分穿支动脉管径细小；(3)需要向远端或近端进一步解剖，看是否有更理想的穿支进入皮支；(4)切取皮瓣时如要保留大隐静脉，皮瓣前缘在大隐静脉浅层切取并向后掀起皮瓣，越过大隐静脉后再向深层游离皮瓣。

3 注意事项

(1)确保穿支动脉的完整性是皮瓣成活的基础，皮瓣在切取时动脉管径小，注意仔细分离，要保护好动脉穿支，避免穿支损伤。(2)充分显露血管主干，结扎主干血管发出的营养腓肠肌的肌支，彻底止血，以避免术后供区渗血、肿胀。术中暴露血管主干时，尽量完整保留大隐静脉。(3)根据受区修复的需要，可携带隐神经皮支或腓肠神经的皮支。(4)尽量保留1条皮瓣近端皮下静脉，作为皮瓣回流备用静脉。(5)术后关闭供区时，应切开腓肠肌仔细缝合修复，并彻底止血。皮瓣供区宽度<5cm，一期拉拢缝合时注意观察小腿远端血液循环，避免出现人为造成的骨筋膜室综合征；若拉拢张力过大，可考虑少许植皮或二期缝合。(6)皮瓣移植后如果不能充分止血，术后皮瓣与损伤创面之间形成大量血肿，特别容易引起皮瓣血管危象[14]。本组1例皮瓣移植修复受区后，皮瓣下广泛渗血，皮瓣发现静脉回流障碍。经拆除部分缝线后，及时定期更换敷料，皮瓣静脉回流改善，局部肿胀减轻，皮瓣渗血减少，顺利成活。皮瓣蒂部放置时，避免蒂部扭转，防止皮瓣出现循环障碍。吻合血管后，需再次检查皮瓣下有无明显出血再关闭缝合皮瓣，术后皮瓣下放置引流管避免出现积血。

参考文献：

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