序贯邻指皮瓣联合鱼际皮瓣修复陈旧性多手指指尖软组织缺损

张 成，孙德麟，李成立，康 乐，曲军杰，孟永春，徐 林

手指是人体经常暴露在外界环境的部位之一[1]，指尖损伤是常见的手外伤。对于单个手指指尖缺损的治疗方法有很多，如利用V-Y推进皮瓣、邻指皮瓣、鱼际皮瓣、交腹皮瓣、逆行岛状皮瓣以及各种游离移植皮瓣等来对缺损的皮肤进行覆盖修复，但是对于多手指指尖软组织缺损处理较为棘手，尤其是受伤时间在2周以上的陈旧性损伤，许多手术方法在使用时会受到限制。2012年1月—2017年6月笔者医院收治了多手指指尖软组织缺损患者12例，采用序贯邻指皮瓣联合鱼际皮瓣进行修复，术后取得了良好的临床效果。

临床资料

1 一般资料

本组男性8例，女性4例；年龄35～56岁，平均47岁。致伤原因：电锯伤5例，重物压伤4例，撕脱伤2例，冻伤1例。患者均有不同程度多个手指(2个手指以上，拇指除外)的指尖软组织缺损，缺损范围为0.5cm×1.3cm～1.4cm×2.3cm。患者对于当前手指外形不满意，有些患者伤后出现感染。为了进一步治疗，所有患者术前行X线检查，检查示存在不同程度的多个手指指尖软组织或骨质的缺损。

2 手术方法

采用臂丛麻醉方法，患者仰卧位，上臂敷气囊止血带，先清理坏死组织，露出新鲜的皮下组织后，再行皮瓣设计。根据皮肤软组织缺损的大小，在大鱼际处及邻指指背部设计并切取皮瓣，靠近大鱼际的受伤手指行鱼际皮瓣修复。将该手指与拇指用1枚1.0mm克氏针固定，其余受伤手指用邻指皮瓣进行修复。邻指皮瓣首选的供体区域是相邻手指的中节、近节的背侧区域，不能跨指间关节取皮瓣，因为在远端指间关节和近侧指间关节区域皮肤薄且没有足够的皮下组织[2]。设计的邻指皮瓣宽约1.0cm，保留近指间关节附近的指固有动脉背侧皮支于皮瓣蒂中[3]。每完成一个邻指皮瓣的修复均用1枚1.0mm克氏针将2个手指进行固定，邻指皮瓣供区皮肤由腕部游离皮片植皮覆盖，术中仔细观察皮瓣的血运情况。

3 术后处理

虽然有克氏针固定，但是为了避免患者不自主的活动对皮瓣的牵拉、刺激，术后给予制动3周；术后应用改善循环药物，预防性应用抗生素治疗3d，3周后进行皮瓣断蒂，指导患者行功能恢复锻炼。

结 果

本组患者伤口均Ⅰ期愈合，无皮瓣坏死、破溃，切口瘢痕挛缩、感染等并发症发生。术后对12例患者随访3个月～2年，平均随访时间1年。患者皮瓣全部成活，血运良好，成活率100%，感觉功能有一定程度的恢复，手指长度得到了最大限度的保留，未出现皮瓣臃肿现象。患者对于移植的皮瓣感到满意。典型病例见图1。

a b c d e f

图1 患者男性，52岁，左手中环小指冻伤后发黑坏死1个月。a. 术前左手指尖外形;b.术前X线检查示左手中环指远节指骨甲粗隆形态欠规整、小指软组织缺损;c.清创后设计皮瓣;d.将中指屈曲置于大鱼际处，在大鱼际处切开掀起1.5cm×2cm皮瓣与中指缺损处缝合，设计鱼际皮瓣时要尽量靠近桡侧进行取皮，用1.0mm克氏针固定拇指、中指;取中指中节背侧一1cm×1cm带指固有动脉背侧皮支的皮瓣，旋转后与环指缺损处缝合;用1.0mm克氏针将中、环指固定，中指掀起皮瓣处取腕部游离皮片植皮覆盖，同理处理小指处的指尖缺损;e.术后给予制动、相应药物对症支持治疗,术后3周断蒂;f.断蒂后1周皮瓣成活良好，外形满意，无需再次整形

讨 论

邻指皮瓣属于异指皮瓣，是一种很容易获取并且可以提供足够多皮下组织的皮瓣。此外，邻指皮瓣在血液供应方面较稳定[4]。邻指皮瓣转移术是手外伤创面修复的常用术式[5]。传统邻指皮瓣不吻合神经，皮瓣感觉的恢复是依靠周围和基底组织的神经再生长入皮瓣[3]。1950年首次报道[6]运用邻指皮瓣修复手指皮肤缺损。利用鱼际皮瓣也是修复手指指尖软组织缺损较好的方法。1926年，有报道[7]首次介绍了鱼际皮瓣，该皮瓣能为指尖修复提供耐磨、光滑的皮肤，其质地与指腹组织相似，并且有充足的皮下组织。V-Y推进皮瓣不能用来遮盖超过1.0cm×1.0cm的缺损，该种类型的皮瓣易导致皮瓣顶点部位坏死，指屈肌腱粘连或切口瘢痕挛缩，影响指体外观[8]。神经血管蒂岛状推进皮瓣及基于指动脉或背侧分支带神经的指背岛状皮瓣可被用来覆盖小到中度的组织缺损[9]，但该手术方式需要显微外科技术，手术时间较长。邻指皮瓣术式操作简单可靠，极少发生皮瓣坏死，邻指皮瓣在尽可能维持更长长度的情况下提高了手指的美观并且对供体部位造成的创伤很小[10]。

虽然在指尖软组织缺损的最佳手术方法选择上还没有形成共识，但是治疗的目标是一致的，包括减少疼痛、加快愈合时间、保持局部组织的新陈代谢、最大限度地保留伤指长度，防止神经瘤形成以及恢复良好的外形，使皮肤耐磨损[11-12]。选择治疗方案时应考虑患者的年龄、性别、职业、爱好、优势手、健康状态及患者的需求等情况[12-13]。指尖的耐磨损性和弹性缓冲的功能可以使手指皮肤捏物体时防止物体滑落，由于指尖皮肤具有这样的特点，所以当指尖存在重大缺损时应当使用组织学和功能相似的组织进行修复重建[1,14]。综合以上考虑，针对陈旧性多手指指尖软组织缺损，笔者采用了序贯邻指皮瓣联合鱼际皮瓣的修复方法，并对邻指皮瓣进行早期短时反复缺血训练，这样有利于皮瓣存活，可以使皮瓣早期断蒂[15]。

采用序贯邻指皮瓣联合鱼际皮瓣的皮瓣设计形式可以使患者手指维持在一个更加舒服的状态，并且邻指皮瓣的手指可以用克氏针进行固定，加强了皮瓣的稳定性和安全性。该手术术式的特点包括手术简单、皮瓣成活好、无需显微外科技术、需要二次断蒂等。总之，序贯邻指皮瓣联合鱼际皮瓣修复陈旧性多手指指尖软组织缺损是一种可行、实用的方法。

参考文献:

[1] Lee NH，Pae WS，Roh SG, et al.Innervated cross-finger pulp flap for reconstruction of the fingertip[J].Arch Plast Surg,2012,39(6):637-642.

[2] Atasoy E.The reverse cross finger flap[J].J Hand Surg(Am)，2016,41(1):122-128.

[3] 齐巍，于俊，张云鹏，等.以指固有动脉背侧支为蒂的邻指皮瓣修复指掌侧软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2014,30(4):300-301.

[4] Nagasao T，Kurihara K，Shimizu Y，et al.Combined usage of hydroxyapatite and cross-finger flap for fiingertip reconstruction[J].J Plast Surg Hand Surg,2014,48(3):205-208.

[5] 张文龙，王增涛，李瑞国，等.改良邻指皮瓣在指腹感觉重建中的应用[J].中华整形外科杂志,2013,29(6):461-462.

[6] 王志浩，丛海波.邻指皮瓣临床应用进展[J].实用手外科杂志,2013,27(4):392-396.

[7] 王欣，张世民，俞光荣，等.鱼际皮瓣修复环指指尖缺损[J].中华手外科杂志,2012,28(3):136-137.

[8] 侯桥，曾林如，王利祥，等.V-Y推进皮瓣蒂部植皮修复指尖缺损[J].中华手外科杂志,2012,28(3):134-135.

[9] Chen C，Tang P，Zhang L.Reconstruction of a large soft-tissue defect in the single finger using the modified cross-finger flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68(7):990-994.

[10] Lee SH，An SJ，Kim DH，et al.Modified innervated sensory cross-finger flap in failed finger replantation[J].J Hand Surg Eur Vol,2017,42(5):529-530.

[11] Rabarin F，Saint Cast Y，Jeudy J,et al.Cross-finger flap for reconstruction of fingertip amputations: Long-term results[J].Orthop Traumatol Surg Res,2016,102(4):S225-228.

[12] 赵国艺，颜海波.邻指皮瓣修复拇指食指指端缺损320例分析[J].创伤外科杂志,2007,9(1):71.

[13] Patil RK，Chavre S.Distally based cross-finger flaps for amputation stumps in avulsion amputations[J].Indian J Plast Surg,2012,45(3):504-511.

[14] Jeon BJ，Yang JW，Roh SY，et al.Microsurgical reconstruction of soft-tissue defects in digits[J].Injury,2013,44(3):356-360.

[15] 崔满意，王培吉，田恒进，等.邻指皮瓣缺血训练早期断蒂的临床治疗的体会[J].中华手外科杂志,2016,32(5):396.