医联体全力推进深化医改

2018-06-27熹微

创造 2018年4期

熹微

赵大爷前一阵到官渡区人民医院看病，惊讶地发现有三级医院的医生正在坐诊。省一院消化科主任宋正己带着云南省第一人民医院组织的团队到医联体成员单位官渡区人民医院，进行带教查房、现场指导。“以前，我看个感冒发烧也得跑去昆华医院，小医院我信不过。现在有了医联体，我更愿意去小医院了。”社区医院的医生告诉他，医联体的好处还不止这些，以后在大医院看完病，康复治疗可以转到社区医院，大医院医生还会定时来复查，既方便又放心。

“目前，医院已和省一院在消化科、普外一科等领域签订医联体专科联盟协议，双方在双向转诊、资源共享等方面达成了帮扶共识。”官渡区人民医院副院长邓昌介绍。

医联体是什么？简单来说，医联体是一种将同一个区域内的医疗资源整合在一起的协议，让百姓看病不再难。比如医联体内可建立医学影像中心、检查检验中心、病理中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为医联体内各医疗机构提供一体化服务，率先在医联体内医疗机构间实现互认检查检验结果。探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。

在公立医院综合改革的形势下，医联体的组建有着更加丰富的内涵。首先，它是医疗卫生服务体系供给侧结构性改革的一个重要组成部分，是提升医疗服务效率和质量的重要举措；其次，它是建立分级诊疗制度的重要抓手，是国际医疗体系发展和改革的趋势，也是近年来国家和省级综合医改工作的重要内容之一。

建立“多点开花”的医联体

2017年，云南省政府办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》。全面启动多种形式的医联体建设试点，所有三级公立医院都要参与，每个州、市至少建成1个有明显成效的医联体。到2020年底，在总结试点经验的基础上，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

2017年，省一院与省内30家州市医院签订协议，成立云南首个专科联盟——昆华医疗联合体专科联盟。省一院副院长郭强说：“我们连线各州市县基层医疗卫生机构，初步形成了以省一院为主导，200所州市县基层医疗卫生机构协作共建的昆华医疗联合体。”

根据医联体协议，三级医院负责承担联盟医院不能开展的检查、检验项目，开通预约挂号网络平台，派驻专家到联盟医院坐诊、咨询，开展临床带教、业务指导、教学查房及科研协作。同时，建立双向转诊办公室，在医联体内推行双向转诊、急慢分治。为联盟医院内确需转诊的患者，提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

2018年1月25日，云南省科技厅“健康服务平台构建和特色技术推广应用”项目启动会在昆明市延安医院举行。该项目由昆明市延安医院具体实施，与3家三甲医院、18家二甲医院建立三级医联体，构建健康服务平台，将12项特色医疗技术传授给这21家医院。

“我们医院作为一所三甲医院，应当主动承担起医疗体制改革，构建和谐医患关系的责任担当，为方便患者就医，提升基层医疗服务的水平和能力贡献力量。”昆明市延安医院党委书记杨春驹表示。项目开展后，昆明市延安医院会把实施成熟的技术，如心脏大血管手术、泌尿外科软镜技术、眼科翼状胬肉诊治技术等12项技术推广到医联体医院，强化基层医疗服务能力，推进分级诊疗制度，引导患者合理就医。此外，昆明市延安医院还会与医联体医院之间建立远程医疗关系，让患者在县域内就能通过远程医疗系统得到昆明的医生和专家提供的诊疗服务。

4月4日，省级医院和丽江市医疗卫生单位医联体建设暨专家工作站签约授牌仪式举行。当天签约仪式上，丽江市卫计委分别与云南省肿瘤医院、云南省阜外心血管病医院签订了合作协议。丽江市人民医院分别与云南省肿瘤医院、云南省阜外心血管病医院签订专科联盟协议，丽江帝康肿瘤医院与云南省肿瘤医院签订了专科联盟合作协议。并对“郭涛、张戈专家工作团队”等4个专家工作站授牌。

丽江市先后出台了《关于进一步加快卫生与健康事业改革发展的实施意见》、《“健康丽江2030”规划纲要》等纲领性文件，全面深化医药卫生体制改革，加快推进医疗卫生基础设施建设和优秀人才引进工作。截至去年底，全市8家县级医院分别与云南省第二人民医院、昆明延安医院、丽江市人民医院、上海交通大学附属仁济医院南院、解放军313医院建立对口支援关系。据统计，支援医院派驻的34名医师共接诊9800余人次，手术操作832台次，手术操作培训610人次，共计培训3302人次。

在楚雄州，23个二级医院与云南省第二人民医院、昆明医科大学第一附属医院等签署了医联体合作协议，从云诊断、云影像、云病理着手，建设了远程医疗、远程医学教育的云平台。楚雄州中医院还直接下派医务人员和管理团队到县级医院工作，帮助县级医院提高诊疗水平和管理能力。

“让资源与技术‘多跑路’，让病人少跑路，引导有序医疗，这是政府力推医联体的初衷。”省卫生计生委医政医管处处长吴永寿说。

昆医附一院成立以专业、疾病诊治为主的学科联盟，并由192家联盟单位组成大型医院联盟，形成了以开展技术交流为核心的昆医附一院模式。以省中医院为龙头，在以中医为主的112家成员单位间开展项目合作协议、资源共享协议、兼并协议等工作，形成了开展协约达成共同利益为主的云南省中医医疗集团模式。

建立“多点开花”的医疗联合体，切实提升了基层医疗机构管理水平、医疗质量和安全。目前云南省初步形成了“小病首诊在基层，大病上转到省、州，康复治疗回基层”的良性就医格局。以云南省第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院、云南省中医院、昆明市延安医院等三甲医院为主体组建4个大型医疗联合体，全省三分之一以上的县市推行紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理。而这一切，与医联体建设和分级诊疗制度的实施密切相关。

优质医疗资源下沉边远地区

“与发达地区相比，云南的优质医疗资源不足且分布不均，地县级医院高层次医学人才、专科人才较为匮乏。”省卫生计生委主任李玛琳表示。

为了加快推进分级诊疗制度建设，云南省今年将重点在城市主要推广紧密型医联体，在县域主要推广县乡村一体化医疗卫生服务共同体，在边远地区大力发展远程医疗协作网，与发达地区组建高水平专科医院联盟，在全部地市开展分级诊疗试点。

云南将大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，到2020年底，实现远程医疗“乡乡通”。三级医院应按照对口帮扶县级医院关系，利用远程医疗服务网络向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

医联体的成立将大医院药房延伸到边远地区，推动医疗资源下沉，让边远地区村民在家门口就可享受到城市三甲医院优质、便捷的医疗服务，减少来回奔波和费用成本，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

云南采取多种方式开展医疗联合体建设工作。开展紧密型合作的县乡村医疗卫生服务一体化模式。于2013年启动“县人民医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理改革试点，并取得较好成效。开展以利益共享为核心的一体化管理县级医院，呈贡区人民医院、师宗县人民医院的人、财、物成建制分别纳入昆明市延安医院、曲靖市第一人民医院管理，作为两家医院的分院。

医联体可以更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求

依托云南远程医疗诊断中心网络平台，建设覆盖全省16个州市129个县的204家医疗机构，目前有效运行的有182家，并延伸到老挝、缅甸的远程医疗县县通工程，形成了联通北京、上海，省内三级医院，县级医院的三级远程诊疗网络。与此同时，引进优质医疗资源，合作共建医院。以中国医学科学院阜外医院和云南省人民政府合作建设云南阜外心血管病医院，逐步为云南省培养一批高水平、规范化的心血管诊疗专业技术人才。

在玉溪市峨山县，当地县级医疗机构对乡镇卫生院进行了全面托管，在保证乡镇卫生院资产归属、独立法人、卫生院功能、财政支持政策和职工身份不变的前提下，实行统一的行政、人事、财务和药品管理。“其中，仅县级医院定期调派医务人员直接下沉到村卫生室一项措施，就已大大提高了村卫生室的医疗力量。”峨山县小街卫生院主治医师李光庭说。

李玛琳认为，以多种模式建立的医疗联合体在云南省医疗卫生事业的发展过程中，将切实提升县乡医疗机构管理水平、医疗质量和安全，整合推进区域医疗资源共享，提高服务体系整体绩效，使县域内群众看病就医需求得到进一步保障。三级医院重点托管和帮扶的县级医院在医疗水平和服务能力方面也有了明显的提高，通过同质化的培训和交流，进一步规范了行业间的管理，为下一步推进分级诊疗建设打下了良好的基础。

他山之石>>

河南省人民医院：作为2017年2月11日央视《新闻联播》“全面深改惠民生”专题报道中的重要案例，河南省人民医院互联智慧分级诊疗平台这一国内连接医院数最多的医联体，屡次获得国家层面点赞。

点赞源自一份沉甸甸的成绩单：与全省18个地市的17家市级医院、108个县区的111家县级医院建立“资源共享、分工明确”的互联智慧分级诊疗服务体系，进行远程会诊、远程教学，帮助基层提升医疗服务能力。

不止于此，目前河南省人民医院互联智慧分级诊疗平台上已集成整合了12项基本功能，其中有包括病理、影像、超声、心电在内的各学科远程会诊，远程视频会诊，多学科会诊，远程手术指导，远程重症急救指导，双向转诊，远程教学等功能。病理、心电、手术、麻醉、急救、重症监护等信息可在体系内各医疗机构间自由流动。

为充分保障分级诊疗的有序推进，河南省人民医院推行了“首席专家+联络员对接服务”的地图式责任管理机制。临床专家作为联络专家、首席学科专家或名誉院长、副院长，联络员地图式定位管理，同时探索、并推广固定医院、固定时间、固定专业的“三固定”工作模式。

依托于智慧分级诊疗平台，河南省融汇医疗资源，贯通医疗始终，将人口大省的群众就医体系盘活理顺，构建起三级诊疗格局，提高医疗服务可及性。

重心放在“强基层” 互联网做补充

医联体建设全面开花，其中问题也不少。国家卫计委相关负责人指出，由于医联体建设还处于初步阶段，一些地方医联体处于“联而不通”“重形式轻实质”的状态。要通过医联体实现医疗资源的有效配置，必须将重心放在“强基层”上，促进对公众立体化、全周期的健康管理。

复旦大学公共卫生学院教授黄葭燕认为，需要在更大程度上调动各方建设医联体的积极性，让大医院愿意把医生引下去、把医疗资源沉下去，整合资源，分流患者。

同时，这也呼唤相关部门尽快加强制度设计，制定配套设施。专家呼吁，医联体应尽快建立部门协同推进、机构分工协作、医疗资源共享、利益风险共担等机制，以保障医联体的长效运行。此外，各地方在医保支付方式、人事薪酬激励、药品配备使用、服务价格调整等方面的改革力度也应加强。

医联体怎么“联”，决定着它能否真正满足基层群众“优质”“方便”“便宜”等最主要的医疗需求。

专家认为，扎实推进医联体建设，重点要形成“四个共同体”，促使医疗资源真正下沉：一是形成“服务共同体”，完善畅通的双向转诊机制；二是形成“责任共同体”，完善权责一致的引导机制；三是形成“利益共同体”，完善利益分配机制；四是建立“管理共同体”，完善区域医疗资源整合与共享机制。

“上热、中温、下冷”，形式上实现联合的医联体，大多是一种松散状态，其效果越到基层越平淡。大医院与基层医院的合作并不排他，可以与多家基层医疗机构建立医联体；基层医疗机构也可与任一家三级医院签订合作协议。成立医联体，决不是让三级医院“跑马圈地”，而是必须靠服务质量参与竞争，否则就将失去合作机会。

“要让服务围绕患者转，而不是让患者追着服务跑。”国家卫计委相关负责人表示，医联体建设和家庭医生签约服务，是推进分级诊疗制度的两个“翅膀”。要将优质医疗资源沉入基层，就必须牢牢抓住医联体建设契机，打通阻碍机构协作、资源整合的各种壁垒，组建大医院与基层医院共同协作的服务共同体、利益共同体。

另外，从国家对医联体明确提出的破除行政区划等限制，结果互认、处方流动、资源共享，加快家庭医生签约，医联体内医生流动无限制，基层诊疗量加入考核四项建设要求和执行路径中，不难发现，推行医联体的本质其实是通过纵向的资源整合和横向跨区域的联动，实现人才、设备、信息等资源的优化配置。

而这，与互联网医院的效果不谋而合。据了解，目前互联网医院可以实现医生多点执业、团队医疗、远程医疗，而包括影像、检查检验、电子病历与健康档案共享等都可实现互联共享。

区别于传统医联体的四种模式，微医等互联网医疗企业已经建立了三种形式的医联体，分别为医联体、医共体和学科联盟。所不同的是，这种组织形式得以运营的基础并非是政策驱动，而是典型的市场利益驱动。

微医CEO廖杰远就提出“互联网医院升级为互联网医联体是分级诊疗最终落地路径”。连接了全国2400多家重点医院、26万名专家、7200多组专家团队，在全国 19 个省市建立了互联网医院，覆盖全国 12000 个基层接诊点的微医，已经成为全国最大的医联体。

相比于传统的医联体建设，互联网模式无疑实现了两个方面的利好。一方面，在服务链、业务链和价值链方面形成闭环，传统医联体只是线下区域性医疗机构的联体，互联网医联体完成了线上线下医疗机构的连接，并且形成了统一的药事服务及药品供应、HMO与ACO体系、医保支付和商保直付等。

另一方面，按照传统医联体的设想，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区的医疗机构建立远程医疗远程服务，抛却技术上的瓶颈不谈，这种理念类似于“一对一扶贫”，落地的门槛较大，并不符合跨区域医疗的趋势。互联网医联体先是在区域内落地一家实体医疗机构，作为连接各个医疗机构的中枢，再通过云端和线上运营完成跨区域的医疗合作。