双心护理对老年患者永久心脏起搏器植入术后急性期抑郁程度的影响

康立惠，路慧，陶娟，李爱军，孙俊平

据世界卫生组织统计，全球抑郁症发病率为11%，约3.4亿抑郁症患者。当前抑郁症已成为世界第四大疾病，预计到2020年将成为仅次于心脏病的第二大疾患。对于有躯体疾病，特别是接受手术的患者，更易出现抑郁倾向[1,2]。而心律植入装置（ICD）手术不同于其他手术，患者术后会有与植入器械共存的适应期，其心理问题较其他类型手术的患者更为突出。随着ICD的植入术的不断进展，术后患者的心理问题也日渐增多[2]，植入手术后3个月内是急性期，在此期间患者既要经历手术创伤自然愈合和修复所带来的一系列生理或病理改变，还要从身心上逐渐接受并适应植入物与自身永久共存的状态，是心理问题的高发期，以抑郁倾向为多见[3]。目前针对术后抑郁状态的预防和治疗还没有指南性的指导意见，从既往的研究来看，针对性的心理干预是有效而安全的措施[3-5]。因此在对此类患者的护理中，不仅要注重疾病的整体护理同时要强化心理护理，即：双心护理[6]。这种现代护理模式可结合患者的实际情况实施相应的心理治疗，消除不良情绪改善预后[7]。本研究拟通过对永久性起搏器植入术（PPM）老年患者实施双心护理干预，旨在减轻患者在PPM术后的抑郁倾向，提高生活质量，促进康复。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取2015年8月～2017年8月于北京安贞医院心内科实施PPM手术的老年患者132例，经签署知情同意书后进入该研究，且进行不少于3个月的6次随访，随访时间为术前1 d，术后1 d、3 d、7 d，术后1个月及3个月。纳入标准：年龄65～85岁的首次永久起搏器植入患者；正常语言沟通能力并愿意参加此研究者。排除标准：此次接受临时起搏术；出现手术并发症，如出血，感染，伤口不愈合及电极脱落等；伴随肿瘤、创伤、接受透析的肾功能不全、未控制稳定的心力衰竭等对患者造成明显持续性应激刺激的疾病；已明确诊断或可疑有精神疾病；无独立行为能力或不能自主交流；患者和/或家属不愿参与本研究。

1.2 分组方法将132例患者随机分为双心护理组和常规护理组（每组各66例），根据2010年中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组《植入性心脏起搏器治疗—目前认识和建议》中对于术后随访的要求，结合目前临床工作的实际，选择术前1 d、术后1 d、3 d、7 d、术后1个月、3个月共6个随访时间点。

1.3 干预方法常规护理组患者行永久起搏器植入术后给予常规护理，具体包括：术前1 d，常规宣教，告知术前准备、术后注意事项以及术中需配合的项目；术后第1 d，严密监测生命体征及患肢情况，观察伤口及周围有无出血和感染，宣教患者床上活动的注意事项，帮助患者选择适宜的饮食，指导如何在床上排尿排便并解答患者提出的问题，鼓励患者术后6h下床活动；术后第3 d：告知患者患肢如何活动，拟出院者行常规出院宣教；术后7d：伤口拆线或换药处理，指导患者如何洗澡。术后1个月：配合医生对患者进行首次程控，查看伤口愈合情况；术后3个月：根据之前起搏器使用情况报告配合医生对患者进行个体化程控，同时查看伤口并指导患者逐渐恢复正常活动。

双心护理组除实施上述所有项目外，还增加了相关心理护理，具体措施包括：术前1d，询问患者对手术的了解程度，并给予解释和安慰；术后第1 d，询问伤口疼痛、饮食、睡眠和活动情况，鼓励患者术后6h下床；术后第3 d，教会患者及其家属功能锻炼的方法，指导其如何做到“不过度约束肢体，同时避免过度活动”；术后第7 d，为患者及家属安排讲座，内容主要围绕起搏器植入知识和注意事项，并给予指导。术后1个月，询问出院后与起搏器共存的情况，倾听患者的主诉，观察心理反应，鼓励其将心中的焦虑、抑郁、失望等悲观情绪表达出来，并给予疏导和安慰，在此后2个月中尝试生活完全自理和适宜的有氧运动；术后3个月，根据医生的程控报告总结3个月来起搏器的使用情况，进一步评价患者对起搏器的适应度，并鼓励其正常生活。

1.4 抑郁程度的评估方法

1.4.1 抑郁量表的选择和生成关于评估抑郁的工具，在预实验的时候查考了测量抑郁症状的全部5种量表，分别是汉密尔顿抑郁量表（HRSD）、抑郁自评量表（SDS）、Beck抑郁问卷（BDI）、抑郁状态问卷（DSI）和流调中心用抑郁量表（CES-D）。HRSD在老年人群中效度较低，CES-D更适用于评估一般人群的抑郁状态而非患者，故此两种量表未采纳。对其他三种量表在20例患者中进行试用，发现SDS操作简易，能直观地反映抑郁患者的主观感受。此量表适合在成年人中使用，其评分不受年龄、性别、经济状况等因素影响， 最符合本研究需要也最易被患者接受，故在研究中选用SDS评估患者的抑郁程度。对于抑郁的原因，采用问卷调查形式。在预调查的20例患者中进行开放式询问：“您觉得这种情绪产生的主要原因是什么？”将得到的答案进行整理归纳，形成选项并按照提及次数多少排序。在正式调查开始时，形成一个有选项的问卷，询问患者出现抑郁情绪是否有这些原因，同时给这些原因排序，并追问是否有其他问卷上未提及的原因，如有，给与补充填写。最后根据患者的选项进行整理归纳形成统计表格。

1.4.2 抑郁程度的评估分别于入院第1 d和术后3个月，通过Zung抑郁自评量表（SDS）评估患者的抑郁倾向[8]。该量表是根据生活质量的概念研制的用于测定生活质量的量表，包括生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神支柱/宗教/个人信仰6个领域进行测评，分值越高越抑郁。评定采用1～4计分制，将20题的得分相加为总分，再将总分乘以1.25，四舍五入取整数，即得标准分。抑郁评定的分界值为标准分高于53分（含53分），判定为有抑郁倾向，分值越高，抑郁倾向越明显。

1.5 统计方法利用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组抑郁评分比较采用t检验。分变量以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较本研究共入组患者132例，平均年龄74.2±5.5岁，其中男性70例（53%），两组患者在年龄、性别、合并疾病、文化程度、植入起搏器原因和类型等方面匹配（表1）。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者术前及术后3个月的抑郁倾向本研究发现无论术前及术后两组患者均有抑郁被检出，术前两组抑郁检出率为常规护理组24例（36.4%） vs. 双心护理组23例（33.3%）（P＞0.05）。两组患者术前SDS评分无显著差异，常规护理组45.54±8.43 vs. 双心护理组45.78±9.22（P＞0.05）。术后3个月再次评估，常规护理组抑郁患者22例（34.8%），双心护理组13例（19.7%）（P＞0.05）。术前两组抑郁的患者均以中度为主，术后常规护理出现抑郁以重度为主，双心护理组以中度为主（表2）。术后3个月两组SDS评分差异显著，常规护理组39.45±8.76 vs. 双心护理组31.25±8.23（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者术前及术后3个月抑郁检出的情况比较

表3 两组患者术前及术后3个月SDS评分比较

2.4 抑郁原因分析PPM术前患者产生抑郁的主要原因是对自己罹患缓慢性心律失常的失望，对即将接受的PPM植入手术的恐惧，对PPM即将植入自己身体的抵触和对治疗经济负担的担忧。PPM术后患者产生抑郁倾向的主要原因是术后出现新的不适感、担心起搏器不能正常工作、起搏器不能完全解决自己的问题、活动影响起搏器工作等。

3 讨论

近年来国内调查所报告的老年抑郁症发生率在13%～27%[1,8]，我国65岁以上老人抑郁障碍患病率为3.59%[1,4]，本研究得出的抑郁倾向检出率在36.4%和33.3%，远高于文献报道。老年人对疾病的承受力差，社会功能逐渐减退，经济承受力弱，是抑郁的易感人群，需要特别的心理关注和照护。研究指出，无论是常规护理还是双心护理，术后患者抑郁状况都有一定好转，考虑原因可能是原发疾病的治疗减少了患者的疾病焦虑。但术后仍有高出常人的抑郁比例发生，既往研究显示，起搏器术后有30%～61%的患者出现了术前没有的症状[9]；49.5%的患者担心器械质量问题；28.6%的患者怀疑手术没有做好；18%的患者认为器械工作不正常；12%的患者担心疾病发展器械不够安全[10]。出现术后心理障碍的患者往往存在长期过分关注起博器，一旦有其它不适症状或疾病，都会归咎于心律植入器械。

既往文献报道，永久起搏器术后的抑郁发生率可达37.5%[11]，恰当的心理干预可减轻患者术后的抑郁状态，对术后远期生活质量的提高具有重大意义[12-14]。本研究通过对132例行永久起搏器植入的老年患者进行术前、术后的心理状态评估，并在术前、术后6个时间点给予相应干预，发现双心护理组较常规护理组不仅降低了术后抑郁的发生率，且从抑郁程度更轻。

双心护理目前没有统一标准，主要通过药物治疗、心理照护、健康宣教、行为疗法、运动疗法、改善环境、放松疗法、社会支持等八个方面的内容进行体现[13]。研究发现，给予双心护理的老年患者，术后3个月的抑郁评分显著低于常规护理组，说明双心护理有助于改善患者抑郁情绪，提高生活质量。双心护理是在治疗疾病的同时把精神心理障碍考虑入内的新学科，体现了“以患者为中心”的人性化护理理念，实现了传统医学模式向“生物-心理-社会医学模式”的转变，尤其对于永久起搏器植入的老年患者，对其治疗和康复有着积极作用。

[1]Zhang X,Zhan Y,Liu J,et al. Chinese translation and psychometric testing of the cardiac self-efficacy scale in patients with coronary heart disease in mainland China[J]. Health and Quality of Life Outcomes,2018,16(1):43.

[2]Zhang YX,Chen YJ,Ma L. Depression and cardiovascular disease in elderly:Current understanding[J]. Journal of Clinical Neuroscience,2018,47:1-5.

[3]姚志萍,孙晓敏,汤爱玲. 双心护理对老年慢性心力衰竭病人负性情绪和生活质量的影响[J]. 全科护理,2017,36(15):4570-3.

[4]王瑭颖,卓瑞燕,杨温平. 永久心脏起搏器植入术患者生活质量评价分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2014,35(17):2607-8.

[5]苏红梅,周云,曹静,等. 循证护理于常规护理对老年急性心肌梗死后并发心律失常效果的比较研究[J]. 中国循证心血管医学杂志,2016,8(9):1106-7.

[6]郭建星,张玉平,张慧旭,等.“双心护理”模式在心血管内科患者护理中的应用[J]. 护理研究,2013,27(10A):3154-5.

[7]张亚丽,刘辉,张然,等. 双心护理在高龄冠心病伴焦虑抑郁情绪患者中的应用效果观察[J]. 中国循证心血管医学杂志,2017,9(8):984-7.

[8]Golba KS. Influence of frailty on the quality of life patients qualified for pacemaker implantation[J]. Journal of Clinical Nursing,2018,27:555-60.

[9]李俊华. 双心护理模式对老年冠心病患者生活质量的影响[J]. 泰山医学院学报,2017,38(3):300-2.

[10]Alswyan AH,Liberato ACS,Dougherty CM. A Systematic Review of Exercise Training in Patients With Cardiac Implantable Devices[J].Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention,2018,38(2):70-84.

[11]Mlynarska A,Mlynarski R,Golba KS. Frailty syndrome in patients with heart rhythm disorders[J]. Geriatrics & Gerontology International,2017,17(9):1313-8.

[12]王丽娜,马娜. 永久性人工心脏起搏器植入术后抑郁及危险因素分析[J]. 中国循证心血管医学杂志,2013,5(2):240-4.

[13]徐威,张春霞,赵冰,等. 双心护理在高龄冠心病伴焦虑抑郁情绪患者中的应用观察[J]. 中国循证心血管医学杂志,2013, 5(4):424.

[14]杨苓,魏雪梅,方杰,等. 人文关怀式健康教育对永久性起搏器植入患者的影响[J]. 解放军护理杂志,2010,27(6B):891-3.