重组人尿激酶原与瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效分析

朱绪坤马伟周 杨 冰

（湖南省汨罗市人民医院，湖南汨罗414400）

我国目前有近3亿的心血管疾病患者，近一亿的高危险患者群体，心血管疾病的死亡原因占城乡居民死亡原因首位，近年来冠心病的发病率和死亡率呈现逐年不断上升的趋势，一直没有出现明显的拐点。急性心肌梗死有起病迅速、病死率高的特点，成为严重威胁人们生命的健康杀手，急性心肌梗死每年新增至少50万，目前我国有约250万心肌梗死患者。急性心肌梗死救治的关键是早期开通闭塞血管，实现缺血心肌的再灌注，按照指南首选冠脉介人治疗，但是我国地域辽阔，医疗水平发展非常不均衡，基层医院由于医疗资源、医疗技术条件的限制以及患者家庭经济状况的影响，通常急诊冠脉介人治疗不能成为救治急性心肌梗死的主要方案，县级医院往往是心血管疾病的主战场，因此明确诊断后及时溶栓治疗不失为目前基层医院处置急性心肌梗死的切实可行的方法。重组人尿激酶原是一种新型高选择性的纤维蛋白溶栓剂，又叫单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，它有溶栓作用强、溶栓再通率高而且出血等各种不良反应少[1]的优点，临床上应用越来越多，在应用尿激酶原之前我院溶栓应用的是瑞替普酶。本研究通过对比尿激酶原与瑞替普酶在急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗中的疗效和安全性，为选择合适的溶栓药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾湖南省汨罗市人民医院心内科2016年10月至2017年9月的ST段抬高型心肌梗死患者，共37例。其中男性23例，女性14例。采用数字表法将研究对象随机分为两组，重组人尿激酶原组16例、瑞替普酶组21例。纳人标准∶持续胸痛、胸闷伴或不伴出汗30min以上，休息及含硝酸甘油不能缓解；心电图表现相邻2个及以上导联ST段弓背向上型抬高，肢体导联＞0.1mV，胸导联＞0.2mV;肌钙蛋白值升高（可以为回顾性）发病时间≤6h。需排除存在静脉溶栓禁忌证的患者。两组病例的性别构成比、年龄、体重等均无显著差异。

1.2 药物

重组人尿激酶原由上海天士力药业有限公司生产，规格 5mg/支，批号∶20160601；瑞替普酶由山东阿华生物药业有限公司生产，规格18mg/支，批号∶201606002。

1.3 方法

1.3.1 溶栓前 给药两组溶栓治疗前均给予阿司匹林片300mg嚼服、氯吡格雷片300mg顿服、低分子肝素钙4000U皮下注射。

1.3.2 溶栓治疗 重组人尿激酶原组给药方法∶将重组人尿激酶原20mg溶于0.9%氯化钠注射液10mL于3min静脉注射完毕，接着将30mg溶于0.9%氯化钠注射液90mL于30min静脉滴注完毕。瑞替普酶组给药方法∶将瑞替普酶18mg溶于0.9%氯化钠注射液10mL于3min静脉注射完毕，30min时再次给予18mg溶于0.9%氯化钠注射液10mL于3min静脉注射完毕。

1.4 临床疗效评价标准

患者溶栓90min ST段回落大50%，心肌酶谱达峰时间提前作为溶栓开通的标准，120min内胸痛等主要症状缓解大于50%，出现再灌注心律失常，作为辅助观察指标。

1.5 不良反应观察

溶栓后24h内有无皮肤黏膜出血、消化道出血、脑出血以及其他内脏出血等出血并发症，记录患者溶栓治疗2周内出现的死亡、再梗死、心力衰竭、恶性心律失常等主要不良心脏事件(MACEs)发生率。

1.6 统计学方法

对计数资料进行χ2检验；计量资料采用方差分析进行组间比较。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料比较

两组患者在年龄、性别、体重、发病时间、心功能（Killip分级）、Grace评分、危险因素方面差异均无统计学意义（均P＞0.05)。

2.2 两组罪犯血管再通率

根据开通标准，重组人尿激酶原组溶栓后90min再通率为87.5%，其与瑞替普酶组80.9%相比较无统计学意义。两组开通率对比见表1。

2.3 两组溶栓后出血并发症比较，见表2。

2.4 两组MACEs发生率比较，见表3。

3 讨论

目前认为治疗急性ST段抬高型心肌梗死的最有效方法是尽早实现再灌注治疗，尽量缩短患者发病到就诊的时间及就诊到再灌注的时间，开通罪犯

表1 两组患者溶栓后罪犯血管开通率比较

表2 两组患者溶栓后出血并发症比较

表3 两组患者MACEs发生率比较

血管，使缺血心肌尽早实现再灌注，达到减轻患者症状，改善预后[2]。静脉溶栓相较急诊介入手术更广泛更简便，主要体现在早、快、易、廉、好五个方面。由于我国地域辽阔，医疗条件及水平发展相对不均衡，“时间就是心肌，时间就是生命”，所以静脉溶栓是我国基层医疗机构治疗急性ST段抬高型心肌梗死的首选治疗手段，尽可能快的使用溶栓药物进行缺血心肌的再灌注治疗可以显著降低心肌梗死的死亡率。到达医院后无急诊PCI条件，应尽快（30min内）开始溶栓，有报道显示在患者发病后3h内溶栓治疗可以达到与急诊PCI手术相似的治疗效果[3]。在患者发病3-12h内进行溶栓治疗，其疗效虽然不及PCI手术，但仍可明显获益[4]。溶栓药物在上世纪八十年代就开始不断研究和出现，但其再通率及不良反应率总是达不到预期的效果，因此研制出一种再通率更高、不良反应更少的新型溶栓药是广大学者一直以来的目标。根据药物溶栓作用机制的不同，溶栓药物发展经历了以下几个阶段：第一代溶栓药物：尿激酶和链激酶，因缺乏特异性，再通率低且出血等并发症发生率高，逐渐被临床所弃用；第二代溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂，比较常用的是阿替普酶，临床应用多年，并未达到预期的效果；第三代溶栓药物：主要包括瑞替普酶、替奈普酶，亦未达到理想的效果。近年来，通过基因工程的方法从中国仓鼠卵巢细胞（CHO）中表达获得重组人尿激酶原，它是UK的前体，具有非常高的血栓专一性，不但可以达到特异性溶栓的效果，而且对全身纤溶系统的影响很小，几乎没有出血的并发症。尿激酶原是一种蛋白酶，在人和动物体内广泛分布，有多种生理作用，它和凝血酶、凝血因子以及组织纤溶酶原激活剂共同参与体内凝血和出血的平衡作用[5]。尿激酶原也是一种糖蛋白，它对血栓有特异性是因为它能激活和血纤维Y/E片段结合在一起的纤溶酶原，从而使尿激酶原的溶栓效果显著加强，同时尿激酶原在人体内转化成双链尿激酶后也可以溶解部分纤维蛋白原，使E片段暴露，纤溶酶原结合在该片段后被尿激酶原所激活，其活性可以提高250-500倍[6]。作为第三代特异性溶栓药物，重组人尿激酶原与瑞替普酶在发挥高效的溶栓疗效的同时，也有可能带来更大的出血风险。Sasahara等[7]观察131例患者应用重组人尿激酶原临床溶栓疗效发现，其在90min梗死冠脉开通率为72.2%，严重出血并发症发生率为4.6%，未观察到颅内出血发生，再闭塞率为1.4%，认为其是安全高效的溶栓剂。Vermeerd等[8]研究认为，尿激酶原作为一种安全有效的急性心肌梗死溶栓药物，其梗死相关冠脉开通率为75%。王琦[9]通过对重组人尿激酶原治疗急性心肌梗死的疗效和安全性临床观察发现，应用其溶栓后梗死相关冠脉血流TIMI2级以上比率达82.05%。杨红梅等[10]通过对60例急性ST段抬高型心肌梗死患者应用瑞替普酶溶栓观察发现，溶栓后90min梗死相关血管再通率为81.7%。与本研究所得结果基本相符。

4 结论

本研究通过对比重组人尿激酶原与瑞替普酶在急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中的罪犯血管再通率、出血并发症和不良事件发生率发现，尿激酶原与瑞替普酶具有相当的再通率，而出血并发症及MACEs发生率比瑞替普酶更低。尿激酶原诱导的血栓特异性加速性溶栓反应[6]，使其在保留高效的溶栓再通疗效的同时，亦具有出血等不良反应少、更加安全的特点。重组人尿激酶原作为最新一代特异性溶栓药物，是急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓治疗的更好选择。

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