低剂量替罗非班对老年女性急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗疗效

王玉红，石宇杰，徐威，李俊峡，牛丽丽

替罗非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能够快速、可逆地抑制血小板聚集[1]。对行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死患者，同时使用替罗非班，能减少慢血流、无复流发生，减少心血管不良事件。目前欧美指南均推荐大剂量替罗非班治疗[2]，但会增加出血风险。国内部分研究表明，低剂量替罗非班治疗对我国患者同样有效，同时可降低出血风险[3,4]。本研究观察了低剂量替罗非班治疗老年女性心肌梗死患者的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选择2012年1月～2016年1月于陆军总医院就诊，明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，并行PCI的老年女性患者共87例，年龄（68.3±7.5）岁。入选标准：①均为女性；②65岁＜年龄＜85岁；③符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准；④接受急诊PCI治疗。排除标准：①出血性脑卒中或近6个月内有缺血性脑卒中病史；②既往消化道出血病史；③慢性心功能不全病史，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；④合并心源性休克，存在严重肝肾功能不全；⑤贫血或血小板减少；⑥凝血功能异常；⑦合并肿瘤等严重疾病，预期寿命小于12个月；⑧替罗非班过敏。

1.2 研究方法符合入选标准的患者，采用随机数字法随机分为替罗非班常规剂量治疗组（常规组，n=41）和替罗非班低剂量治疗组（低剂量组，n=46）。两组于PCI治疗前均静脉内注射替罗非班（远大医药有限公司，批号110901）25μg/kg，之后给予替罗非班持续静脉滴注12 h，常规组0.15 μg/（kg·min），低剂量组0.05 μg/（kg·min）。

1.3 冠状动脉造影及急诊PCI治疗术者均为经验丰富的高年资冠状动脉介入医生，全部患者均采用桡动脉入路，冠状动脉造影及支架置入均按照常规手术方法实施，支架释放后均常规采用非顺应性球囊进行后扩张。多支病变仅处理梗死相关动脉。支架选择雅培公司XIENCE V、XIENCE PRIME支架。

1.4 合并用药所有患者术前均给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600 mg嚼服，术后常规口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1/d，共12个月。术中给予普通肝素静脉内注射抗凝，100 IU/kg，术后停用替罗非班后给予低分子肝素皮下注射，1 /12 h，持续5 d。所有患者均口服阿托伐他汀20 mg，1/d，其余药物包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂及降糖、降压药物等，按照指南要求由经治医师根据病情给予。

1.5 主要指标分析所有患者随访12个月，记录主要终点事件为院内及随访期间主要不良心脏事件（MACE）及大出血发生率；次要终点为PCI术后即刻冠状动脉TIMI血流3级比例及随访期间小出血发生率。MACE：指急性心肌梗死、支架内血栓、靶血管再次血运重建及心源性死亡。大出血：①血红蛋白下降＞50 g/L或压积下降＞15%或失血性休克需要输血治疗（已知或未知出血部位）；②颅内出血；③心脏压塞；④大器管自发出血（消化道或泌尿道）或非自发出血（血管穿刺或消化道插管引起）。小出血：①自发肉眼血尿、呕血或咯血，血红蛋白下降＜30 g/L；②已知出血部位，血红蛋白下降＞30 g/L，但＜50 g/L，不需输血治疗；③未知出血部位，血红蛋白下降＞40 g/L，但＜50 g/L，不需输血治疗。TIMI血流3级：造影剂可顺利通过病变部位，并快速且完全充盈至远端血管（小于3个心动周期）。

1.6 统计学分析计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，两组间比较采用χ2检验，频数小于5的采用校正χ2检验；随访MACE发生率并绘制Kaplan-Meier生存曲线，采用log-rank时序检验比较。所有资料采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较两组患者年龄、性别比、合并疾病比例、收缩压以及血液生化指标等基线资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组冠状动脉病变及PCI情况比较两组患者冠状动脉病变血管、置入支架数量和长度比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。两组术后即刻TIMI血流3级比例分别为78.1%和76.1%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.3 两组出血并发症发生率比较与常规组比较，低剂量组出血发生率显著降低（21.7% vs.46.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。其中大出血发生率为8.7% vs. 14.6%，小出血发生率为13.0% vs. 31.7%（表3）。

2.4 两组MACE发生率比较MACE发生情况，常规组18例（43.9%），低剂量组19例（41.3%）（表4）。采用log-rank检验对两组无MACE生存率进行比较，差异无统计学意义（P=0.753）。两组无MACE生存情况见图1。

表2 两组患者冠状动脉病变及PCI情况比较

表3 两组出血并发症发生率比较（n，%）

表4 两组MACE发生率比较（n，%）

图1 两组无MACE生存率Kaplan-Meier曲线

3 讨论

盐酸替罗非班是非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可快速、高选择性地抑制血小板凝集的最终步骤，其强效的抗血小板作用能有效抑制血栓形成，降低了急性心肌梗死患者急诊介入治疗后心脏缺血事件的发生，提高急诊冠状动脉介入治疗的成功率。有研究证实在常规抗血小板治疗基础上联合替罗非班，能够改善急性冠脉综合征患者急诊PCI术后慢血流、无复流的发生率，改善心肌灌注，减少心脏缺血事件[5,6]。对于急性心肌梗死患者，高龄、合并多种疾病的比例较高，联合大剂量替罗非班治疗导致的出血并发症增高。对于小剂量替罗非班在急性心肌梗死患者中的应用，发现在我国人群，0.075 μg/（kg·min）的小剂量替罗非班治疗同样有效，安全性更佳[4,7,8]。

老年女性为高危人群，有研究表明，老年女性冠心病患者其缺血事件及出血事件的发生率均较高[9]。对于我国老年女性急性心肌梗死患者，使用替罗非班的最佳剂量，但仍缺乏有力的研究证据。鉴于老年女性自身特点，低体重、高血压、糖尿病等危险因素的比例更高，出血风险更高，理论上，采用低剂量替罗非班能够降低老年女性急性心肌梗死患者的出血风险，但由于其同样是缺血事件的高危人群，低剂量的替罗非班治疗效果如何。本研究采用0.05 μg/kg·min的小剂量替罗非班，观察其对老年女性急性心肌梗死患者的安全性及有效性。同常规剂量组相比，低剂量组在急诊PCI术后即刻TIMI血流3级比例及随访12个月MACE发生率方面无显著差异。尽管两组在大出血的发生率并无显著差异，但小出血的发生率低剂量组显著低于高剂量组，显示了其安全性方面的优势。本研究为单中心研究，入选病例数偏少，结论仍需要大规模研究进行验证。

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