应用经会阴三维超声及TUI成像技术评估不同分娩方式对盆底肛提肌的影响

汪芷先 林小影 吕海云

在女性盆底功能障碍性疾病中，主要包括了压力性尿失禁以及盆腔器官脱垂，因为盆底功能以及支持结果形态出现异常而导致，肛提肌位于耻骨后面与坐骨棘之间，纤维性行向内下，直到直肠壁、肛尾韧带、尾骨以及会阴中心腱，根据肌纤维的排列不同，分为耻骨尾骨肌以及髂骨尾骨肌。在妊娠、分娩过程中，产妇盆底肛提肌经历极度的扩张、拉伸，导致产后6～8周盆底肌力下降明显。肛提肌损伤为压力性尿失禁和盆腔器官脱垂等盆底功能障碍性疾病的高风险因素[1-2]。本研究中，应用经会阴三维超声及断层超声成像(TUI)技术观察不同分娩方式对初产妇产后42 d盆底肛提肌的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月—2016年8月在我院分娩的产妇200例，分为选择性剖宫产组(n=85)和阴道分娩组(n=115)，均为头位分娩、单胎、初产。排除先兆早产、前置胎盘、羊水量异常、妊娠期糖尿病、宫内发育迟缓、泌尿系感染等患者。剖宫产组年龄18～36岁，平均(26.35±5.51)岁；BMI(22.03±4.51)kg/m2。阴道组年龄20～36岁，平均(26.38±4.63)岁；BMI(22.04±3.56)kg/m2。将阴道组根据术中有无侧切分为阴道侧切组(n=65)和阴道无侧切组(n=50)。同时选择同期在我院就诊的80例未生育妇女(自愿者)作为对照组，排除神经系统疾病、糖尿病、有盆腔手术史、膀胱过度活动者、有盆腔手术史者。对照组21～35岁，平均(26.34±3.58)岁；BMI(22.03±2.89)kg/m2。在年龄、BMI等资料上，各组妇女比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采用GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，频率4～8 MHz。受检者将膀胱排空，取膀胱截石位，于阴道前庭处经会阴超声行正中矢状切面检查，从前到后显示尿道、耻骨联合、直肠、阴道，分别在提肛动作、安静状态下启动三维图像采集系统。提肛动作存两次三维数据，取最大收缩效果。

1.3 测量及数据分析

测量静息状态下肛提肌裂孔横径、周长、前后径、面积、肛提肌厚度。用断层超声成像(TUI)模式对耻骨直肠肌损伤进行诊断，层厚为2.5 mm，从肛提肌裂孔最小平面下方5 mm至最小平面上方12.5 mm逐层成像，在最小轴平面以及以上5.0、2.5 mm 3个中心平面对肛提肌插入耻骨支的内侧缘与尿道中点距离进行测量，以23.65 mm为截断点，>23.65为肛提肌损伤。

1.4 数据处理方法

2 结果

2.1 产妇静息状态下各超声指标情况

阴道无侧切组、阴道侧切组、剖宫产组肛提肌裂孔的横径、周长、前后径、面积较对照组均显著要高(P<0.05)，而阴道分娩侧切组显著高于其他三组(P<0.05)，阴道分娩两个亚组及剖宫产组肛提肌厚度均显著低于对照组(P<0.05)，阴道分娩两个亚组均显著低于剖宫产组(P<0.05)，详见表1。

组别生殖裂孔横径生殖裂孔前后径生殖裂孔周长生殖裂孔面积/cm2肛提肌厚度阴道侧切组4.25±0.361)5.88±0.451)15.12±0.851)15.22±1.261)0.32±0.081)阴道无侧切组3.98±0.351)2)3)5.38±0.411)2)3)14.52±0.751)2)3)14.62±1.251)2)3)0.45±0.091)2)3)剖宫产组3.75±0.351)2)5.11±0.451)2)13.55±0.751)2)12.71±0.791)2)0.58±0.121)2)对照组3.55±0.574.61±0.3512.95±0.7811.41±1.360.71±0.06

注：1)与对照组比较，P<0.05；2)与剖宫产组比较，P<0.05；3)与阴道侧切组比较，P<0.05

2.2 产妇肛提肌损伤情况

阴道分娩组与剖宫产组肛提肌损伤率比较无统计学差异(P>0.05)，详见表2。

表2 阴道分娩组肛提肌损伤率比较 (n)

3 讨论

肛提肌是盆底支持组织的主要成分，起到维持盆底器官正常位置和功能的作用[3-5]。产伤是引起肛提肌损伤的原因之一。分娩方式的不同会使肛提肌发生不同形态变化。阴道分娩时，胎头对肛提肌的直接作用，使其极度扩张而发生变形，且还会极度拉伸直肠阴道隔的肌纤维，会影响肛提肌的神经支配和血供，还会导致筋膜韧带或盆底肌肉的损伤断裂，并且会阴切开所致的机械损伤可导致神经损伤，且术后瘢痕修复可使其纤维化，在这些因素的综合影响下使肌肉的伸缩能力减弱甚至消除[6-8]。临床流行病调查也显示[9]，在对盆底的损伤上，阴道自然分娩明显高于剖宫产，且与体质量、产程、年龄、胎儿体质量等因素对肛提肌的影响有关。因此，国内外学者普遍认为剖宫产对盆底功能有保护作用[10-12]。

本研究应用会阴三维超声及TUI显示盆底提肛肌形态，三维超声分辨率高，可从矢状、冠状及横断面对盆底解剖进行观察，应用TUI可用于采集目标区域的三维容积图像、对横断层面上的层间距和层数进行任意调节，应用TUI能够清晰显示盆腔器官与盆底损伤部位的关系，及不同状态下肛提肌厚度和生殖裂口大小的变化，因此可有效评价产后6～7周初产妇盆底支持组织损伤，具有可重复性[13-14]。本研究结果显示，在评估肛提肌的超声中，肛提肌裂孔的横径、前后径、周长、面积4项指标阴道侧切组、阴道分娩未侧切组均显著大于剖宫产组、对照组(P<0.05)，而剖宫产组亦大于对照组(P<0.05)，阴道分娩两个亚组中，以阴道侧切组指标数据更高(P<0.05)。肛提肌裂孔的大小反映肌肉弹性和顺应性，间接体现盆底损伤情况，说明剖宫产及阴道分娩均会引起肛提肌形态改变，且存在差异，引起剖宫产产妇肛提肌形态改变的原因主要与妊娠相关，阴道分娩除与妊娠有关，还与分娩时会阴撕裂、胎头扩张、会阴侧切等有关,会阴侧切伤口相比于自然裂伤对盆底肌肉及神经的损伤更大，可能引起产后性生活障碍。此外，本研究还发现，阴道组肛提肌损伤率稍高于剖宫产组(P>0.05)，但组间比较无统计学差异，与文献报道的阴道组相比于剖宫产组的肛提肌损伤率显著要高的结论有出入，可能原因为本研究入组病例较少有关。既往文献认为剖宫产术后肛提肌无损伤[15]。剖宫产组发生的2例肛提肌损伤为紧急剖宫产者，其发生在第二产程之前，从产程发展过程来讲，很难解释其发生的原因，因为在第二产程前肛提肌并未被极度扩张，当然不排除存在产前因素或先天性的肛提肌损伤病例。

综上所述，相较于剖宫产，阴道分娩方式在改变肛提肌形态及完整性上更明显，且相比于阴道无侧切者，阴道分娩侧切产妇的对盆底损伤更明显，紧急剖宫产不排除肛提肌损伤的发生，但仍需进一步研究认证。

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