基于RBRVS和DRGs的公立医院绩点制绩效改革公平性探讨

李慧博 郭 彬 苏 勇 刘炳麟 袁朝霞 邬贻萍

随着城市公立医院改革的不断深入，分级诊疗对三级医院定位更加明晰，医院发展模式受到挑战，破除以药补医机制、降低药品和医用耗材费用、构建分级诊疗服务模式、推进急慢分治的格局已经逐步形成。同时，公立医院人事编制制度改革加快推进，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度已经成为全社会的共识，各地公立医院均开始摒弃以往“收支结余×提比”的模式，探索新的绩效考核体系，体现多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位人员倾斜，合理拉开收入差距[1]。

顾秀萍[2]学者提出影响国内医院绩效考核分配不公平的原因包括以下几点：医院的文化及价值观、管理者对绩效管理的认知水平、绩效考核方案设计的科学性以及各级人员的执行等。最初的绩效考核方案中，由于考核分配方案的不合理，绩效工资大多流于形式，因此很难体现职工的个人价值。其次，绩效考核缺乏有效的监督机制，院内各部门之间缺乏沟通交流，使得职工的执行力低下，即使建立了监督部门，在实际操作中也并没有发挥其实际作用。由于医院内部专业构成复杂，加之不同类别的岗位人员工作性质、业务开展范围、收入渠道不同而出现收入差距，临床科室特别是手术科室人员收入与非手术科室存在差距，与职能后勤岗位的收入差距则更为显著，因此员工们容易产生消极情绪。

1 公平理论

公平理论又称社会比较理论，由美国心理学家亚当斯于二十世纪60年代提出的研究人的动机和知觉的一种激励理论。该种理论认为职工的工作动机和劳动积极性不仅受自己的绝对报酬( 实际收入) 的影响，而且还受到相对报酬( 即与他人比较的相对收入) 的影响。经过比较后，如果觉得报酬不合理，职工会产生不公平感与心里不平衡的现象。因为公平是一种人的主观感受，职工的整体认知结果绝大多数受其自身的主观感受影响，即使管理层认为与其它医院相比自己职工的薪酬水平处在中上游水准，但是这种情况并不一定意味着职工们持相同看法。职工们看待问题的角度因为与管理层不同，所以比较层面也会不同，他们通常会高估自己的投入，低估别人的投入，同时低估自己的收入，高估别人的收入，进而产生不合理收入的感受[3]。

为了保证医院绩效考核与评价的公平性，必须要科学、合理地制定考核机制，根据医院的自身发展情况，同时要差别对待不同的工作岗位，以岗位工作为基础，有针对性地制定工作考核机制，确保每一个岗位的考核机制都能做到公平、合理。

2 绩效方案总体思路和框架

某综合性大型三甲医院于2016年10月开始实施绩效改革，建立了基于RBRVS评价工作量、DRGs评价核心能力、结合成本控制和医疗质量与安全考核的绩点制绩效改革方案，用“组合拳”实现绩效分配的公平性和公益性，探索出一套符合医院实际、助力医院跨越式发展的绩效管理办法。先计算出临床医技科室的工作量绩效与核心能力绩效之和作为基本绩效，在此基础上进行成本控制考核和质量与安全考核，从而得到科室的最终绩效。职能后勤科室参照执行。总体框架见图1。

图1 临床医技科室绩点制绩效方案总体框架

3 利用绩效评价工具保证公平性

3.1 RBRVS，以资源为基础的相对价值比率

RBRVS (Resource Based Relative Value Scale)是哈佛大学研究的、用于医保支付的医师费定价体系，通过比较医师服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，计算出每项诊疗(收费)服务项目的医师绩效费[4]。

RBRVS从工作时间、技能和体力付出、知识和复杂劳动要求、与病人医源性风险相关心理压力4 个方面评价完成不同诊疗项目的医务人员劳动付出，这个评价维度的设计，使得RBRVS 可以作为一个比较公平的、从多个维度评价医务人员工作量绩效的工具，符合深化医改要求的多劳多得、优绩优酬的绩效分配原则[5]。

RBRVS绩点值设计原则：①必须为医务人员亲自操作的技术性项目；②药品、材料、血液项目不予计算；③风险性及技术含量高的项目，绩效绩点高，反之则低；④单位工作量耗费人力价值多的项目，绩效绩点高，反之则低；⑤参照现行医疗收费价格和收费项目扣除直接成本后按照一定费率推算。

RBRVS的优势：直观地体现多劳多得、优劳优酬，调动员工的积极性，提高工作效率；使得员工医疗技术意识增强，主动提升医疗水平；绩效与材料、药品收入完全脱钩，促进医药分开；脱离现行定价系统的束缚，一些无法收费的医疗服务(如导诊)也可以依据上述原则设置绩点，更加公允地评价医务人员劳动付出。

RBRVS的劣势：非手术科室直接执行的、列入收费价表的诊疗项目较少，导致非手术科室绩效偏低；目前的收费项目无法涵盖医疗全过程(病历书写、下医嘱)，对医务人员的评价存在空白；不考虑最终的治疗效果和质量；成本控制不够直接。

3.2 DRGs，疾病诊断相关分组

DRGs (Diagnosis Related Groups)是一种病人分类的方案。它的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。主要根据病人的年龄、性别、临床诊断、合并症与并发症、手术、操作、转归、住院天数等因素把病人分入相关DRGs组，并根据疾病组的复杂程度和消耗资源的程度赋予相对权重(RW值)[6]。DRGs在绩效方案中主要用于评价核心能力，DRGs组的相对权重(RW值)即为核心能力绩点值。 基于DRGs的核心能力绩效考核对公立医院强化公益性和提高业务能力、提升医院精细化管理水平以及实现医院的战略发展具有重要意义[7]。

DRGs优势：通过DRGs组相对权重设置，可实现临床科室间横向比较，更有利于体现绩效分配的公平性；推动临床科室主动优化病种结构、提升诊疗水平；促进临床医师建立DRGs组管理的理念，为无缝衔接DRGs组医保控费和医疗质量管理做准备。

DRGs劣势：DRGs组的概念比传统的病种概念更抽象，临床科室对新管理方法接受程度较低；难度系数设置与区域医疗技术水平有关；受限于病案首页填写质量，对病案首页质控管理能力要求较高。

3.3 RBRVS和DRGs的权重分配

通过对两种评价工具的优势、劣势分析，可见RBRVS更加适合评价手术科室、护理和医技科室，而DRGs更适合评价非手术科室。因此，在绩效方案设计中，科学设置各系列RBRVS和DRGs的权重，适当提高非手术科室DRGs组绩点值的单位价值，体现绩效分配的公平性。

4 从考核机制上保证公平性

刘治君等[8]学者提出考核机制是绩效分配体系的灵魂所在，科学的绩效考核机制不仅可以促进医院实施合理的绩效分配，还能充分发挥绩效的激励和约束功能。医院不同专业的复杂性和交互性决定了有些科室绩效难以量化考核，手术科室和非手术科室的绩效分配是否合理体现，职能和后勤岗位的绩点制设定缺乏科学依据等问题都给绩效改革方案增加了难度。因此本方案从更客观、公平、公正角度建立基于岗位特性、资质能力而非身份的绩效考核体系，从而加强员工对考核工作的认可度，推动绩效考核工作顺利运行。

4.1 利用信息化手段细化考核单元

将临床医技科室分为手术科室、非手术科室、门诊科室、医技科室，另外将重症医学科、急诊科、麻醉手术科、介入放射科、内镜诊疗中心、血液净化中心设为平台科室，依据平台科室工作性质、强度、难度风险和技术含量等因素适当提高同一类技术操作项目的绩点单位价值。

充分利用现有的信息化手段和信息平台，细化考核单元，医护分开核算。建立医疗组长制，医师绩效以医疗组为考核分配的基本单元；护士绩效以护理单元为考核分配的基本单元[9]；医技科室绩效以单机检查组为考核分配的基本单元。

职能后勤科室以岗位职责履行为基础，以工作量、工作强度、技术风险、工作执行力为主要评价尺度，进行分档考核。

4.2 成本控制考核

绩点制绩效改革改变既往以经济收益为主导的绩效分配模式，放弃收支结余直接提比的绩效核算方法，但是并不意味着成本控制将无足轻重，正相反，控制适当的运营成本更符合新医改要求。

本绩效方案采用收支比考核法，依据科室历史运营情况科学设定收支比合理波动范围，实现对科室运营成本的精准管控，科室当月收支比完成情况直接兑现奖惩至科室绩效总额。

所有科室均应按照各自工作分工和职能划分承担成本控制任务，科室成本控制更加科学合理，同时为保证医疗质量与安全，洗手液、消毒液等临床必备医用物资将不列入科室支出，实行定额配置；为支持学科核心能力培育，对科室新购入的设备设定试运行期，试运行期内设备收入和折旧费不计入科室收支比考核，为学科发展预留出足够空间。

4.3 医疗质量与安全考核

医疗质量关系到病人的生命安全和身心健康，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。因此，绩效分配方案中必须将医疗质量与安全考核放在优先评价位置。

本绩效方案根据国家卫计委《医疗质量管理办法》(国家卫计委令2016第10号)制定了《医疗质量与安全违规处罚管理规定》，各相关职能部门每月对各科室医疗质量与安全工作进行日常考核管理。考核结果与绩效挂钩，明确责任到医疗组、护理单元或个人，每月落实扣罚。

4.4 设立公共绩效，科室进行二次分配

医院广大干部职工对改革方案的认同感是绩效改革成功与否的关键所在，有研究显示，医院职工对科室绩效二次分配满意度偏低[10]，所以在做好院级层面的绩效分配方案设计的同时，科室层面的二次分配方案设计显得尤为重要。

科室绩效二次分配方案要以科室不同岗位人员所完成的工作量和工作质量为主要依据，充分体现工作业绩、实际贡献、责任风险和科室内部管理责任等因素。要充分发挥科室民主管理的作用，在科室二次分配领导小组组织下，经科室全体工作人员共同讨论通过后方可施行。

为保证科室内部分配公平，强化医护协调配合，本绩效改革方案中专门设定了一定比例的科室公共绩效，由科室全体医护人员共同分配，依据科室工作人员内部管理职责分工，按照承担的科室管理、质量控制和科研教学等管理职责综合确定科室专项管理绩效分配标准，充分保障科室内部管理职责的执行和落实。

职能后勤科室参照临床科室二次分配办法，按照工作岗位、服务质量、服务数量进行二次分配。

4.5 建立磋商机制和试运行机制

为科学合理地确定诊疗项目的RBRVS绩点值、DRGs疾病组的RW值，绩效改革专项工作组定期组织相关专家和科室主任，结合不同时期医疗技术的发展和实际情况，共同讨论和修正绩点值，保证时效性、合理性和公平性。

为保证绩效改革工作的平稳有序推进，本次绩效改革设定为期6个月的试运行期，在试运营期间绩效改革专项工作组对考核标准流程和改革方案设计再次进行深入论证和测算，积极听取各方意见建议，持续改进。同时组织全院范围内的临床医技科室走访调研和业务培训，做好政策解读和管理工具培训，为改革方案顺利实施打下基础。

5 结果

将医院岗位划分为医生、技师、护士、行管、药师和后勤岗位，将绩效改革方案运行前与试运行结束后各个岗位的绩效分配进行比较(见表1)，可以看出与旧方案相对比，每个岗位的月均绩效均有所增加；增加最多的为医生岗位；增加最少的为技师岗位。从增长率来看，行管岗位和后勤岗位的增长最快，平均增长率为36.7%。从相对比例来看，以医生岗位平均绩效为1，绩效改革后，技师岗位绩效的相对比例下降了0.03，护士岗位和药师岗位相对绩效提高了0.01，行管和后勤人员的相对比例则分别增加了0.07和0.06。改革后绩效水平普遍提升，增加员工的获得感；同时，利用RBRVS和DRGs等绩效评价工具，纠正了以往医技科室过高、行管和后勤科室过低的情况，最大限度保证医院每位职工的付出与绩效成正比，体现公平性，提高了员工满意度(见表1)。

表1 医院各岗位人均绩效变化 (元)

6 讨论

外部公平，即医院的整体薪酬水平必须充分考虑医疗卫生行业的整体薪酬水平和薪酬实践趋势。外部公平性常常受制于国家政策、法规、经济发展水平、地区和文化的因素，而内部公平性与医院的绩效评价方法高度相关，领导对公平性的认识、员工对现状的满意度以及对公平性的认识都会影响到医院的绩效管理。一套科学合理的绩效考核分配体系，既需要满足实现医院管理目标的要求，又要满足内部公平性的需要[11]。

要建立这样一套考核体系，则需要全院有共同的价值观和对公平性一致的认识，即不仅仅满足管理层面认知的公平性，还需要公认的公平合理性。人们对于公平性的认识是随着社会经济的发展、个人价值观的改变而变化的，公立医院进行绩效改革，要从本质上体现以人为本、优劳优得的原则，不仅满足职工合理的物质需求，还需要给予职工物质以外的精神激励。医院是接受教育程度较高的知识分子的聚集地，因此职工不仅仅关注自身的物质利益，还会注重个人的职业生涯规划和发展前景[12]。

本方案同既往绩效分配方案相比最大的优点便是评价方法的科学性和直观性，由收支结余制向工作绩点制转变，通过引入RBRVS和DRGs等国际通用的绩效评价工具，相互取长补短，更加科学地衡量收治疾病和手术操作的复杂程度和技术含量，在多劳多得的基础上更加彰显优劳优得，医务人员劳动价值将得到更合理的体现；绩效分配主体由现行的以科室为单位向科室分配主导下的医疗组、护理单元和单机操作组转变，通过科室分类和岗位细分，考核评价主体更加细化，绩效标准设置更加科学，绩效导向作用更加明确。另外，设定一定比例的公共绩效进行科室二次分配，也是确保科室内部公平性的一种有效手段。

绩效改革工作是一项贯穿医院发展全局、涉及职工切身利益的重大工作，因此必须充分调研，反复测算，全员参与，接受监督；同时必须按照PDCA循环的原则持续改进，保证绩效分配的公平性。

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