以JCI评审为契机 加强公立三甲医院实验室安全管理力度

江恒君

JCI(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)是国际医疗卫生机构认证联合委员会用以认证医疗机构的组织[1-2]，由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家构成。 JCI是一个严谨的认证机构， JCI标准的理念是以病人为中心，建立相应的策略和章程，以鼓励持续不断的质量改进并契合当地的文化[3]。JCI的医院目标是：为病人提供服务，以满足其健康需要，协调所用流程，以增强病人的疗效，尽可能地利用医疗资源[4]。

实验室作为医院的重要组成部分，为医院医务人员的科研工作提供坚实平台，也为确立临床诊断和评定治疗效果提供重要依据。作为公立三级甲等医院必不可少的要素，实验室的作用不可忽视；相反，实验室若存在安全隐患和管理缺陷，也会影响医院的医疗、科研和教学水平。故实验室安全是极其重要的，也将是JCI评审期间重点关注的考察要点。

1 检查内容

1.1 实验室的规章制度

实验室需要有符合学科实际的安全管理制度，实行安全检查和值班制度，建立台账且记录规范，实验和仪器操作规程需要统一。

1.2 环境与管理

此部分包括场所的管理和环境卫生的管理，其中最重要的是实验室每个房间门口挂有安全信息牌并及时更新，特殊实验室应张贴相应的安全警示标识，公共场所保持通畅，所有房间有备用钥匙由专人管理，实验区与学习区明确分开，需有卫生清洁记录[5]。

1.3 安全设施

安全设施包括应急设施和通风系统。安全设施主要有配置可使用的消防器材，实验区域有逃生线路图并安设应急指示灯，应急喷淋、洗眼装置和检查记录必不可少。通风设施主要指配备符合要求的通风系统，并且要求通风系统运行正常，对通风设备进行风速测定等维护、检修并做好记录。

1.4 水电安全

电和水是实验室必备的基础设施，所以用电安全和用水安全至关重要。用电安全是指插头插座需匹配； 无乱拉乱接电线现象；多个仪器用电时需连接多个接线板；实验室无人时充电设施不能充电过夜；安装电源插座需防止水的滴溅。 用水安全是指下水道畅通； 各类连接管无老化破损现象； 无自来水龙头开着而人离开的现象。

1.5 化学安全

化学安全至关重要，主要涉及化学试剂的规范存放、剧毒品和特殊药品的管理、实验气体管理以及化学废弃物的处置。其中，剧毒品和特殊药品的管理甚是关键[6]，需做到以下几点：①购买前须经医院审批；②按类别进行存放，由专人保管，实行双人双锁保管制度，做好流转记录；③处理废弃物或空瓶时需遵守相关规定。

1.6 生物安全

针对生物安全，质量控制是非常重要的[7]，在救治或辅助救治的过程中，实验室工作人员必须时刻关注质量控制。实验室管理必须做到：实验室与实验人员需具备相应的安全等级资质和生物危害因子实验活动资格；实验室安全防范设施达到相应的安全要求，配有符合相应生物安全等级要求的生物安全柜，储存病原微生物的场所需安设监控系统，能达到高温灭菌的要求；采购流程、实验过程和生物实验废弃物处置符合相关制度[8]。

1.7 辐射安全

涉辐人员经过专门培训，按时参加职业体检，进行剂量检测。涉辐实验场所需张贴安全标识和安设剂量报警装置[9]。放射性物质的采购和转让转移经医院及环保部门的审批、备案，及时建立放射性物质流转台账，报废可产生放射性的设备须报备。

1.8 仪器设备安全

仪器设备的管理需建立设备台账，设备接地良好，使用完后及时关闭电源，有仪器设备运行和维护记录，洗眼器每周放水15 min以上，加强冰箱、水浴箱、烘箱的管理。

1.9 个人防护

个人防护是实验人员的最后一道防线，因此至关重要。个人防护应做到正确选用防护用品并及时佩戴(如实验服、护目镜、安全帽、呼吸器等)；实验室不能出现长发飘散在外的现象，无穿拖鞋短裤的现象；危险性实验时需有2人在场；有规范的实验记录。

2 检查流程

2.1 举办实验室安全讲座，提高实验室人员安全意识

为了加深提高实验室人员的安全意识，确保我院实验室人员在实验过程中做到自身安全的有效防护，避免污染实验环境，保障实验室工作的正常运行[10]，以积极的状态迎接 JCI评审，对从事实验室工作的实验人员进行培训势在必行。

我院邀请到浙江省某高校实验室与设备管理处的工作人员，与实验室工作人员分享了实验室安全工作中的经验，对实验室安全基本概念进行全方位、多角度的剖析，并深入浅出地讲解了危险化学品使用规范、实验操作技术规范等方面的安全知识，并与大家进行了深入的交流。会后，我院为了方便实验室工作人员学习，还为大家发放了《员工JCI实验室评审应知应会》。我院希望通过培训和自学两种方式，双管齐下，达到一定的效果。加强实验室人员培训，旨在培养安全意识，掌握急救知识，有序处理突发事件，重视危险化学品的环保处理，熟识灭火方法，注意实验室用水、用电、用气安全[11]。

2.2 推行网络化考试，普及实验室安全知识

网络化考试的实施是基于网络化考试系统，网络考试系统主要由系统注册、在线考试、在线评分、在线管理和在线阅卷等部分构成 。运用网络技术，极大地实现了考试的实时性和标准性。 使用网络来替代人工拟定试题和评定答卷在很大程度上加强了实时性，摆脱了时间和空间上的束缚，使得考试可以随时随地进行，提高了考试的效率[12]，同时减少了人的工作量， 加强了考试过程的监测，便于考试结果的统计。

根据以往实验室安全检查发现的问题，结合《员工 JCI实验室评审应知应会》以及其他医疗或科研教学机构关于实验室安全的考题，我院自己拟定了实验室安全检查的题库。以医院内网为平台，由信息中心协助，为每位实验室人员开通网络化考试权限，考试人员可通过工号和密码进入考试系统，生成试卷进行考试，考试完毕后方可进行提交。管理员可以从后台查看和进行统计分析。网络化考试的推行，旨在让每位实验人员学习和掌握实验室安全常识并将学习情况反馈给管理员。

2.3 分阶段检查，积极反馈和落实

检查的目的在于整改，事事有落实、件件有反馈。 确保实验室能够按照有效的管理制度运行，进行严格的巡查并督促落实。

第一阶段：摸底巡查阶段

我院科研部作为职能科室，进行巡查，指出巡查过程中发现的问题，并及时对实验室人员进行安全宣传。 实验技术人员必须每日察看实验室安全情况，每周全面检查一次安全情况，做到及时发现安全问题，及时消除安全隐患。实验室负责人对本实验室安全负责，实验室安全员时时检查安全工作的落实情况，不断地监督实验人员的行为。

第二阶段：督查检查阶段

我院科研部提前告知检查时间，并下发实验室安全检查工作项目自查表格进行自查，及时发现问题，查前整改。在自查过程中，严肃检查纪律，各级安全检查责任人均应切实履行检查职责。检查中发现安全隐患时应及时快捷地采取措施进行整改，若需要多部门协调解决的，实验室负责人需要提交申请报告。

科研部在指定时间进入实验室检查，结合检查情况，列出存在的安全隐患及问题，向实验室负责人提供改进措施和建议，并反馈审查意见。 要求实验室负责人要逐条、逐个问题落实整改措施。相关负责人签字确认，明确整改责任人，限期整改到位。

第三阶段：复查整改阶段

在一定的期限内，针对上次督查检查阶段发现的问题，按照质量改进的有关措施和建议，对实验室进行全面的质量审核。我院科研部针对督查检查阶段发现的问题逐条进行检查，查看是否按JCI的要求进行整改，整改的措施、力度和结果是否达到标准。涉及多部门协助的，科研部还会邀请总务部、基建部和保卫部一起进行巡查，加强巡查力度，提高多部门协同工作的效率。不断改善管理方法和流程，全力提高实验室工作水平。

第四阶段：实验室交叉检查

图1 分阶段检查流程图

科研部组织各实验室负责人和安全员进行相互交叉检查，对实验室安全做到位的或实验室安全整改效果好的实验室进行院内表扬，反之，对实验室安全不过关的或安全改善不到位的进行院内通报，并让实验室负责人承诺整改截止时间，科研部跟进整改情况。不定期安排各实验室之间交叉检查，汲取实验室安全管理的经验，以强调、落实各实验室的主体责任，促进实验室之间互相监督、各部门齐抓共管，认真履行工作职责。

3 医院加强实验室安全管理今后努力的方向

我院在实验室安全管理工作中取得了一定的进步，但是，实验室安全时时刻刻贯穿于实验室和医院的工作中，物理、化学、生物等因素均会引起实验室安全事故[13]，做好安全管理对实验室以及医院的整体安全起重要作用[14]，所以实验室安全管理是一项长期任务，需要一如既往地抓下去。我们将借 JCI评审工作的东风，持之以恒，长期不懈地把实验室安全放在重要位置来抓，不断地总结好的经验，及时发现安全隐患和管理漏洞，建立和完善更加有效的实验室安全管理制度，使我院实验室更好地服务于医疗、科研和教学工作。

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[2] 余 丽,余向东,匡良洪.基于JCI与三甲评审标准的医院质量管理实践[J].现代医院,2017,17(11):1594-1597,1600.

[3] 李国宏,陈晓红.第5版JCI标准对我国医院质量管理的启示[J].中国医院管理,2015,35(7):32-34.

[4] 刘景诗,黄 钢,肖雪莲.基于JCI标准的医院质量管理体系建设[J].中国医院管理,2015,35(11):35-37.

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[14] 郑谷燕,孟祥宇.综合性医院实验室的安全管理及应对策略探讨[J].中国当代医药,2017,24(21):116-118.