Logistic回归联合ROC曲线对高龄房颤合并脑梗死患者卒中相关性肺炎的预测价值

杨凌杰 林敬源

福建省老年医院神经内科，福建 福州 350000

卒中相关性肺炎是脑卒中后的常见并发症之一，严重影响脑卒中患者的生存率和神经功能恢复。心房颤动是脑梗死的危险因素[1-4]，也是老年人常见的心律失常类型。目前对卒中相关性肺炎的研究较多，且有不少研究得出卒中相关性肺炎的危险因素，包括年龄、高血压史、糖尿病史、吞咽障碍、NIHSS评分、构音障碍、心力衰竭等[5-7]。对于高龄脑梗死患者，其本身多合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，卒中后相关性肺炎的危险因素是否同其他年龄层患者一致？本研究探讨高龄房颤合并脑梗死患者发生卒中相关性肺炎的危险因素，以期及时有效地采取相关措施，降低高龄患者的病死率，改善预后。

1 资料与方法

1．1研究对象纳入2014-01—2018-01福建省老年医院神经内科诊断为房颤伴脑梗死的高龄(年龄≥80岁)患者115例，男57例，年龄(85.87±2.49)岁；女58例，年龄(85.57±3.17)岁。所有入组病例按照缺血性脑卒中治疗规范进行治疗。

1．2纳入和排除标准纳入标准：脑梗死为首次发病，且经头颅CT或MRI证实；发病到入院≤7 d。排除标准：(1)有凝血机制异常、血小板减少及其他血液系统疾病；(2)合并脑出血、消化道出血和其他出血性疾病；(3)合并严重的肝、肾功能不全以及恶性肿瘤。

1．3相关诊断及判定标准脑梗死诊断标准：符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[1]中的脑梗死诊断标准，均为发病1周内入院，有局灶性神经系统症状及体征，且均经CT或 MRI的磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列检查证实为急性脑梗死(图1)。

吞咽困难的判定标准：意识障碍或洼田饮水试验≥3级。洼田饮水试验：患者端坐饮温开水30 mL，观察所需时间和呛咳的程度。1级：能顺利将水咽下；2级：分2次以上咽下，不呛咳，或时间延长至5 s以上；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但仍有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。

卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的脑卒中患者罹患感染性肺实质炎症，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系，诊断标准参考2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[2]。

1．4分组根据住院期间是否发生卒中相关性肺炎分为卒中相关性肺炎组和非卒中相关性肺炎组。分别比较2组年龄、性别、吸烟史、既往病史(卒中、糖尿病、高血压、心力衰竭)、入院后实验室检查(甘油三酯、低密度脂蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原、糖化血红蛋白、白蛋白、血胆碱酯酶)、入院NIHSS评分、吞咽功能等。

2 结果

2．1 2组基线资料比较见表1。

表1 2组基线资料比较

2．2高龄房颤伴脑梗死患者卒中相关性肺炎的多因素Logistic回归分析见表2。

图1 急性脑梗死患者MRI T2WI、DWI序列

回归分析结果提示，入院NIHSS评分、入院白蛋白和吞咽障碍是高龄房颤伴脑梗死患者出血性转换的独立危险因素。分别设上述3个危险因素为X1、X2、X3，得出新函数Y=1.09X1+1.15X2+0.386X3。

2．3应用ROC曲线评价模型的诊断效能利用上述新函数作出高龄房颤伴脑梗死患者发生卒中相关性肺炎模型ROC曲线(图2)，提示曲线下面积为0.62，95%可信区间为0.52～0.72，P=0.03。

图2 高龄房颤伴脑梗死患者卒中相关性肺炎预测模型的ROC曲线

3 讨论

本研究发现，血胆碱酯酶和高龄房颤合并脑梗死患者卒中相关性肺炎的发生呈正相关。有研究表明[5-6，8-14]，卒中后机体的副交感神经兴奋，而后者在肺的固有免疫中起重要作用[7，15-20]。卒中后胆碱能抗炎通路的激活表现为通过刺激迷走神经，释放乙酰胆碱，并与肺泡巨噬细胞及其他分泌细胞表面活化的α7烟碱型乙酰胆碱受体(α7nAChR)结合，从而抑制肺部固有免疫，介导卒中相关性肺炎的发生[21]。

本研究发现，入院NIHSS评分是高龄房颤合并脑梗死患者发生卒中相关性肺炎的危险因素，其分值越高提示神经功能缺损越重[22-24]，与国外研究[25-28]提示NIHSS评分越高，肺炎的发生率越高，病死率也越高一致。

既往研究认为，脑梗死患者合并吞咽困难发生卒中相关性肺炎的概率明显高于无吞咽困难者[29-31]。患者因存在误吸和摄食减少，导致卒中后肺部感染[32-35]。本研究发现，吞咽困难是高龄房颤合并脑梗死患者发生卒中相关性肺炎的危险因素，与上述研究类似。因此，对于此类人群，在给予营养支持时应注意鼻饲饮食、抬高床头30°～40°，鼻饲后保持半卧位30min[36-37]，以减少误吸的发生。

目前针对卒中相关性肺炎的风险评估主要有A2DS2和ACDD4量表[38-40]。前者纳入的指标有高龄、吞咽功能障碍、卒中严重程度、男性、房颤；后者纳入的指标有高龄、吞咽功能障碍、构音障碍、充血性心力衰竭。2种量表均对卒中后肺炎预测有较好的准确性，简单易行，可随时床边评估[41-42]，对临床常规的高危患者或预防卒中相关肺炎的管理、监测具有指导意义。本研究限于高龄房颤患者，得出的结论与其类似。

总之，应用多元Logistic回归和ROC曲线构建高龄房颤合并脑梗死患者发生卒中相关性肺炎的模型，能较好地预测患者发生卒中相关性肺炎的风险。由于样本量不足，其和现有的A2DS2、ACDD4量表的比较有待进一步扩大样本量予以证实，但至少可在临床上对此类人群的病情作出一定判断，进而对危险因素进行干预，以降低病死率，改善患者预后。

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]．中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153．

[2] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J]．中华内科杂志，2010，49(12)：1 075-1 078．

[3] NAM K W，KWON H M，LIM J S，et al．Leukoaraiosis is associated with pneumonia after acute ischemic stroke[J]．BMC Neurol，2017，16，17(1)：51．

[4] HANCHAIPHIBOOLKUL S．Risk factors for early infection after an acute cerebral infarction[J]．J Med Assoc Thai，2005，88(2)：150-155．

[5] LAFARGUE M，XU L，CARLS M，et al．Stroke-induc-ed activation of the α7 nicotinic receptor increases Pseudomonas aeruginosa lung injury[J]．FASEB J，2012，26(7)：2 919-2 929．

[6] ENGEL O，AKYÜZ L，DA COSTA GONCALVES A C，et al．Cholinergic pathway suppresses pulmonary innate immunity facilitating pneumonia after stroke[J]．Stroke，2015，46(11)：3 232-3 240．

[7] HILKER R，POETTER C，FINDEISEN N，et al．Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine[J]．Stroke，2003，34(4)：975-981．

[8] 吴晗．瓣膜性与非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的分型及相关因素分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(7)：51-52．

[9] CRUZ TOM?S A，LARANJEIRA SANTOS ?，PINHEIRO SANTOS J，et al．Frozen Elephant Trunk with E-Vita Open Hybrid Prosthesis for Surgical Correction of Multisegmental Thoracic Aortic Pathology：Review of Results[J]．Rev Port Cir Cardiotorac Vasc，2017，24(3/4)：125．

[10] MEHTA A，ZUSMAN B E，SHUTTER L A，et al．The Prevalence and Impact of Status Epilepticus Secondary to Intracerebral Hemorrhage：Results from the US Nationwide Inpatient Sample．Neurocrit Care[J]．2018 Jan 11．doi：10．1007/s12028-017-0489-1．[Epub ahead of print]

[11] PARK M G，KIM M K，CHAE S H，et al．Lympho-cyte-to-monocyte ratio on day 7 is associated with outcomes in acute ischemic stroke[J]．Neurol Sci，2018，39(2)：243-249．

[12] 徐华伟．老年缺血性脑卒中与卒中相关性肺炎的关系及其预后情况分析[J]．中国处方药，2017，15(1)：137-137，138．

[13] 张宏伟，赵俊娜，李舟，等．急性脑梗死卒中相关性肺炎的危险因素分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(8)：68-70．

[14] 徐敏，魏叶红，陶凤 等．急性脑梗死溶栓患者卒中相关性肺炎危险因素分析[J]．中国乡村医药，2017，24(12)：32-34．

[15] NAM K W，KWON H M，LIM J S，et al．Leukoaraiosis is associated with pneumonia after acute ischemic stroke[J]．BMC Neurol，2017，17(1)：51．

[16] OTITE F O，KHANDELWAL P，MALIK AM，et al．Ten-Year Temporal Trends in Medical Complications After Acute Intracerebral Hemorrhage in the United States[J]．Stroke，2017，48(3)：596-603．

[17] 王会，马文平，冯凯．性脑梗死患者卒中相关性肺炎的危险因素[J]．临床神经病学杂志，2014，27(4)：300-302．

[18] KODUMURI N，SEBASTIAN R，DAVIS C，et al．The association of insular stroke with lesion volume[J]．Neuroimage Clin，2016，11：41-45．

[19] 伦国爱，李伟宏，王铁．脑梗死相关性肺炎患者预后的影响因素[J]．中国临床保健杂志，2013，16(5)：523-524．

[20] BAO Y，LI X，WANG K，et al．Central retinal artery occlusion and cerebral infarctionassociated with Mycoplasma pneumonia infection in children[J]．BMC Pediatr，2016，16(1)：210．

[21] HUSTON J M，TRACEY K J．The pulse of inflammation：heart rate variability，the cholinergic anti‐inflammatory pathway and implications for therapy[J]．J Int Med，2011，269(1)：45-53．

[22] JEYASEELAN R D，VARGO M M，CHAE J．National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) as an early predictor of poststroke dysphagia[J]．PM R，2015，7(6)：593-598．

[23] 陈显生．急性脑梗死患者血压与卒中相关性肺炎的相关性研究[J]．深圳中西医结合杂志，2015，25(13)：9-10．

[24] 崔颖．老年急性缺血性卒中相关性肺炎的易患因素及其对预后的影响[J]．浙江医学，2017，39(13)：1 116-1 117

[25] FINLAYSON O，KAPRAL M，HALL R，et al．Risk factors，inpatient care，and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J]．Neurology，2011，77(14)：1 338-1 345．

[26] HEUSCHMANN P U，KOLOMINSKY-RABAS P L，MISSELWITZ B，et al．Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke：the German Stroke Registers Study Group[J]．Arch Intern Med，2004，164(16)：1 761-1 768．

[27] 赵红 王宇 丁宁 张敬．急性重症脑血管病患者卒中相关性肺炎的危险因素分析[J]．山西医科大学学报2016，47(2)：146-149

[28] GEURTS M，PETERSSON J，BRIZZI M，et al．COOLIST (Cooling for Ischemic Stroke Trial)：A Multicenter，Open，Randomized，Phase II，Clinical Trial[J]．Stroke，2017，48(1)：219-221．

[29] MARTINO R，FOLEY N，BHOGAL S，et al．Dyspha-gia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J]．Stroke，2005，36(12)：2 756-2 763．

[30] 徐泽勤，王春梅，李建新，等．脑梗死患者吞咽困难研究进展[J]．中国康复，2017，32(2)：148-150．

[31] 韩杰，张静．老年脑卒中相关性肺炎与营养不良的临床关系研究[J]．中华老年心脑血管病杂志，2010，12(11)：1 011-1 013．

[32] RUSSELL C A．The impact of malnutrition on healthcare costs and economic considerations for the use of oral nutritional supplements[J]．Clin Nutr Suppl，2007，2(1)：25-32．

[33] 王军．老年脑梗死吞咽困难患者鼻饲反流误吸的原因分析与护理[J]．中国医药指南，2017，15(7)：232-233．

[34] 丛林，姜海涛，苑新．急性缺血性卒中后肺炎与脑白质疏松症相关性分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(3)：304-309．

[35] 王红旭．急性缺血性脑卒中抗血小板治疗与脑微出血的相关性研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(8)：853-856．

[36] 王艳华．脑梗死吞咽困难患者的鼻饲反流误吸原因分析及护理对策[J]．中国卫生标准管理，2017，8(9)：173-174．

[37] 张凤．进展性脑梗死伴吞咽困难患者早期护理干预的效果观察[J]．黑龙江医学，2016，40 (2)：181-182．

[38] LI Y，SONG B，FANG H，et al．External validation of the A2DS2 score to predict stroke-associated pneu-monia in a Chinese population：a prospective cohort study[J]．PloS One，2014，9(10)：e109665．

[39] ZHANG X，YU S，WEI L，et al．The A2DS2 score as a predictor of pneumonia and in-hospital death after acute ischemic stroke in Chinese populations[J]．PloS One，2016，11(3)：e0150298．

[40] KUMAR S，MARCHINA S，MASSARO J，et al．ACDD(4) score：A simple tool for assessing risk of pneumonia after stroke[J]．J Neurol Sci，2017，372：399-402．

[41] CUGY E，SIBON I．Stroke-Associated Pneumonia Risk Score：Validity in a French Stroke Unit[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26(1)：225-229．