降纤治疗急性脑梗死后出血性转化的原因及危险因素分析

李 红 李瑞娜 郭巾瑜

河南医学高等专科学校附属医院 1)急诊科 2)神经内科，河南 新郑 451191

现阶段，急性脑梗死最常用治疗方法就是溶栓治疗，然而其使用有很多限制因素，比如症状性颅内出血、时间窗过短等。急性脑梗死另一种有效治疗方法为降纤治疗，已经受到了临床广泛关注。我国2014年颁布的急性缺血性脑卒中相关诊治指南明确提到，对不适合溶栓且通过严格筛选的部分脑梗死患者，尤其是存在高纤维蛋白血症者，应该予以降纤治疗[1-4]。本文将120例急性脑梗死病例纳入研究对象，探讨降纤治疗急性脑梗死后出血性转化的原因及相关危险因素。

1 对象与方法

1．1研究对象入选标准：(1)与第4届全国脑血管疾病学术会议所颁布急性脑梗死具体诊断标准[5]相符；(2)未接受溶栓治疗；(3)采取静滴方式输入巴曲酶注射液(国药准字号：H20031074，生产厂家：北京托毕西药业有限公司)，首剂控制为10 BU，其余2次分别为5 BU，并且隔日1次，共进行3次；(4)发病≤2周；(5)知晓研究内容，同时签署同意书。排除标准：(1)近期接受外科手术；(2)伴随严重血液疾病或者心肝肾功能障碍；(3)降纤治疗后没有复查MRI及头颅CT。

选取2015-02—2017-02至我院接受降纤治疗的120例急性脑梗死病例为研究对象，按照是否产生出血性转化分为2组。A组男16例，女12例，年龄41～75(63.45±4.17)岁；B组男49例，女43例，年龄40～76(63.82±4.35)岁。2组年龄、病史、治疗前空腹血小板、收缩压、低密度蛋白、脉压差及纤维蛋白原比较无明显差异(P>0.05)；A组NIHSS评分、大面积脑梗死率、皮层梗死率、空腹血糖水平、心源性脑栓塞率及治疗前空腹尿酸水平明显高于B组(P<0.05)。见表1。

表1 2组基本资料比较

1．2方法患者接受降纤治疗后，对其进行头颅MRI复查或者CT复查，并将梗死部位出血者作为A组，无出血者作为B组。分析患者年龄、病史(包括高血压、卒中及糖尿病)、性别构成、入院时NIHSS评分、脑梗死面积(超过3 cm2，同时大出血主干供血区达到2个即为大面积梗死)、空腹血糖水平、心源性脑栓塞、皮层梗死、治疗前空腹状态下尿酸、血压值及血小板水平、收缩压、低密度脂蛋白、脉压差与降纤治疗前后纤维蛋白原水平。

1．3观察指标观察2组年龄、病史(包括高血压、卒中及糖尿病)、性别构成、NIHSS评分、脑梗死面积、空腹血糖水平、心源性脑栓塞比例、皮层梗死比例、治疗前空腹状态下指标(包括尿酸、收缩压及血小板水平)、低密度脂蛋白、脉压差与纤维蛋白原。

2 结果

Logistic多因素分析显示，NIHSS评分、大面积脑梗死、心源性脑栓塞属于降纤治疗急性脑梗死后出血性转化主要独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

出血性转化主要指新近脑梗死后存在颅腔内出血现象，出血不仅能在梗死灶里面，亦能发生于梗死灶远隔处。现阶段，大多推荐实施欧洲协作性急性卒中研究(ECASS)提出的CT诊断及分型方法，对出血性转化进行区分，其中包括出血性梗死及脑实质血肿两种[6-15]。依据症状有无可以将其分为无症状性或症状性。笔者进行本组研究时，将头颅CT诊断或MRI复查结果当做分组依据，其中出血组包含有症状性转化及无症状性转化两种[16-21]。相关研究发现，不管所出现的出血性转化是否具有症状性，均可对患者长期预后产生严重影响[22-29]，故临床需对其予以足够重视。

既往研究重点在溶栓治疗方面，认为患者年龄、皮质梗死、梗死面积及房颤等属于主要危险因素[30-35]。因为降纤治疗是临床二线治疗方法，以往受到的关注较少，与其相关研究并不多，同时很多研究都认为实施降纤治疗具有增加出血风险的特点[36-40]。降纤治疗比较适合用来治疗不宜予以溶栓治疗且通过严格筛选的病人，降纤治疗方法的主要靶标为机体血浆纤维蛋白原，可在一定程度上防止血栓形成，有效提高梗死局部循环状态，快速恢复神经功能，减少致残或者致死病例。血浆纤维蛋白原水平提升属于急性脑梗死独立危险因素，该类患者具有高纤维蛋白原及高血液黏稠度现象。临床治疗主要药物为蚓激酶、降纤酶、安克洛酶及巴曲酶等，其中降纤酶与巴曲酶相对常用[41-51]。

本文中28例(23.33%)在降纤治疗后出现出血性转化，和国内以往相关研究得出的结果10%～40%一致[52-59]。对2组临床诊治资料进行对比分析可知，2组年龄、病史、治疗前空腹血小板、收缩压、低密度蛋白、脉压差及纤维蛋白原比较无明显差异；A组NIHSS评分、大面积脑梗死率、皮层梗死率、空腹血糖水平、心源性脑栓塞率及治疗前空腹尿酸水平明显高于B组，与尹俊雄等[60-62]研究结论一致。说明对急性脑梗死采取降纤治疗措施后，出血性转化与患者年龄、病史、纤维蛋白原水平、空腹血小板、脉压差、血压及低密度蛋白水平无紧密联系，而神经损伤程度、伴随大面积脑梗死、皮层梗死或者心源性脑栓塞、空腹血糖及尿酸为出血性转化影响因素。经Logistic多因素分析发现，NIHSS评分、大面积脑梗死、心源性脑栓塞属于降纤治疗急性脑梗死后出血性转化主要独立危险因素，与张莉峰等[63]研究结论一致。

NIHSS评分、尿酸值、大面积脑梗死、皮层梗死、心源性脑栓塞及空腹血糖高均为降纤治疗急性脑梗死后出血性转化原因，其中心源性脑栓塞、NIHSS评分高及大面积脑梗死属于出血性转化主要独立危险因素，降纤治疗过程中，可针对这些危险因素选择合理辅治措施。

[1] 蒋海飞，黄进，黄平，等．急性脑梗死降纤治疗出血性转化的危险因素分析[J]．中华神经医学杂志，2016，15(1)：11-14．

[2] 李海兰．急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓的疗效及出血性转化影响因素分析[J]．实用临床护理学电子杂志，2018，3(8)：177．

[3] 林兴建，孙丰，曹辉，等．弥散加权成像对降纤治疗的急性脑梗死出血性转化的预测价值[J]．江苏医药，2012，38(7)：774-776；封2．

[4] 张兆波，孙树杰．脑梗死出血性转化临床预测的研究进展[J]．中国脑血管病杂志，2009，6(10)：545-549．

[5] MARSH E B，LLINAS R H，HILLIS A E，et al．Hemorrhagic transformation in patients with acute ischaemic stroke and an indication for anticoagulation[J]．Eur J Neurol，2013，20(6)：962-967．

[6] 陈春燕，孙晓江，陆学胜，等．依达拉奉对于急性脑梗死溶栓患者MMP-9水平及出血性转化的影响[J]．中国老年学杂志，2015，12(13)：3 788-3 790；3 791．

[7] 陈朋，蒋小玲．非溶栓治疗的急性脑梗死发生出血性转化及转归的影响因素[J]．福建医药杂志，2016，38(3)：26-28．

[8] 张艳利．MRI在脑梗死后出血性转化中的预测价值[J]．实用放射学杂志，2014，30(3)：512-515．

[9] 冯琼，涂明义，张武昌，等．急诊rt-PA动脉溶栓联合丹红注射液治疗急性脑梗死的临床研究[J]．中国中医急症，2016，25(2)：239-241．

[10] 杨继党，林清原．静脉溶栓对合并脑微出血的急性脑梗死后出血性转化的影响[J]．实用医学杂志，2013，29(11)：1 785-1 787．

[11] LINK，ZINKWE，TSIOURISAJ，et al．Risk Assess-ment of Hemorrhagic Transformation of Acute Middle Cerebral Artery Stroke Using Multimodal CT[J]．J Neuroimaging，2012，22(2)：160-166．

[12] 高路燕，王洪新，梁佩芬，等．CT灌注成像技术指导下急性脑梗死溶栓治疗的疗效评估[J]．天津医药，2015，13(12)：1 437-1 439．

[13] 粱卢允．脑梗死静脉溶栓治疗后出血性转化研究与探究[J]．中西医结合心血管病电子杂志，2016，4(11)：153；156．

[14] 徐海如．磁敏感加权成像在脑梗死出血性转化的临床应用价值[J]．医学影像学杂志，2014，24(2)：190-192．

[15] 张晓红．急性缺血性脑卒中降纤治疗出血性转化的危险因素分析[J]．中华保健医学杂志，2016，18(5)：378-380．

[16] 王郁．急性脑梗死后出血性转化临床分析[J]．中国处方药，2017，15(9)：129-130．

[17] 段琦．静脉溶栓与双抗血小板治疗对急性脑梗死后脑微出血出血性转换的影响[J]．山西医药杂志，2017，46(4)：435-438．

[18] 李晓岚．脑梗死后出血性转化的临床特征及危险因素分析[J]．临床和实验医学杂志，2014，13(1)：45-48．

[19] 贾宝，韩怀志．降纤酶对急性脑梗死患者血清超敏C反应蛋白、D-二聚体及NIHSS评分和Barthel指数的影响[J]．海南医学，2016，27(18)：2 945-2 948．

[20] 高俊杰，许雯蔚，陈湛愔，等．脑梗死出血性转化的危险因素分析[J]．中华脑科疾病与康复杂志(电子版)，2016，6(3)：129-135．

[21] 林宝全，阳洪，佘军红，等．降纤酶对急性脑梗死患者血清C反应蛋白、神经功能缺损及凝血时间的影响[J]．现代生物医学进展，2016，16(33)：6 495-6 498．

[22] 吴军，福婷．急性脑梗死患者尿激酶静脉溶栓治疗后脑出血性转化的相关因素分析[J]．现代中西医结合杂志，2016，25(25)：2 758-2 760；2 764．

[23] 郑继珍，刘玉波．抗血小板治疗对急性脑梗死合并脑微出血后出血性转化的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(22)：108-109．

[24] 鲁文先，苏毅鹏，陈金波．急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓的疗效及出血性转化影响因素分析[J]．脑与神经疾病杂志，2017，25(1)：29-33．

[25] 李凡．97例急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓的疗效及出血性转化影响因素分析[J]．上海医药，2017，38(23)：25-27．

[26] 刘思维，周立春，贾伟华．脑梗死发病前使用抗栓药物治疗对急性脑梗死后出血转化的影响分析[J]．临床和实验医学杂志，2016，15(11)：1 039-1 042．

[27] 毛曼韬，周祥俊，王珺．脑梗死后患者低密度脂蛋白胆固醇水平与出血性转化相关性研究[J]．中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(5)：457-458．

[28] 孙娜，王剑锋，林警．依达拉奉治疗急性脑梗死后出血转化的临床效果[J]．江苏医药，2017，43(3)：174-176．

[29] 李楠．静脉溶栓治疗急性脑梗死合并脑微出血的出血性转化影响研究[J]．中国现代药物应用，2017，11(16)：107-108．

[30] 卢军，万绪怀．影响急性脑梗死出血性转化的危险因素[J]．卒中与神经疾病，2016，23(2)：110-113．

[31] 岳红，李伟荣．脑梗死出血性转化相关危险因素的分析[J]．中国药物与临床，2012，12(6)：806-808．

[32] 蓝瑞芳，马可，刘秀颖，等．急性脑梗死并出血性转化患者血清补体C3水平变化及其临床意义[J]．实用心脑肺血管病杂志，2016，24(5)：81-83．

[33] 张晓峰．中老年急性脑梗死患者出血性转化的危险因素研究[J]．实用心脑肺血管病杂志，2017，25(2)：38-41．

[34] 余凡，王小平．急性脑梗死患者静脉溶栓发生出血性转化的独立危险因素分析[J]．实用临床医药杂志，2017，21(21)：87-88．

[35] 黄晶晶．急性脑梗死后自发出血性转化的相关危险因素分析[J]．广西医科大学学报，2017，34(9)：1 307-1 309．

[36] 张跃武，张辉，郭兴华．脑梗死出血性转化的分型及影像学诊断[J]．实用医技杂志，2015，(3)：275-277．

[37] 尚俊英，李雪峰，赵虹，等．急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓后出血性转化的相关因素分析[J]．广西医科大学学报，2017，34(7)：1 009-1 012．

[38] 万锦平，张圣，刘克勤，等．急性缺血性卒中患者静脉溶栓后不同部位出血转化的危险因素及预后分析[J]．浙江大学学报(医学版)，2014，43(1)：36-42．

[39] 符雪涛，周龙江，张新江，等．液体衰减反转恢复序列与急性脑梗死静脉溶栓后出血转化的相关性研究[J]．中华老年心脑血管病杂志，2016，18(5)：537-539．

[40] 杨继党，林清原．静脉溶栓对合并脑微出血的急性脑梗死后出血性转化的影响[J]．实用医学杂志，2013，29(11)：1 785-1 787．

[41] 包颖，李晓久，陈晓虹．急性脑梗死静脉溶栓后短期内反复出血性转化1例[J]．临床神经病学杂志，2016，29(1)：79-80．

[42] 段琦．静脉溶栓与双抗血小板治疗对急性脑梗死后脑微出血出血性转换的影响[J]．山西医药杂志，2017，46(4)：435-438．

[43] 解旭东，邵莹晖，张青娜，等．增强CT对大面积脑梗死后出血性转化的预测价值[J]．解放军医药杂志，2012，24(11)：41-43．

[44] 晏小琼，谭倩，余丹芳，等．急性脑梗死患者静脉溶栓后出血性转化的危险因素分析[J]．神经损伤与功能重建，2016，11(5)：432-433．

[45] 吴军，福婷．急性脑梗死患者尿激酶静脉溶栓治疗后脑出血性转化的相关因素分析[J]．现代中西医结合杂志，2016，25(25)：2 758-2 760．

[46] 蒋海飞，黄进，黄平，等．急性脑梗死降纤治疗出血性转化的危险因素分析[J]．中华神经医学杂志，2016，15(1)：11-14．

[47] 林胜利．急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血性转化危险因素分析[J]．中国校医，2017，31(5)：371-372．

[48] 许靖，尤凤华．伴脑微出血的急性脑梗死出血性转化的危险因素[J]．临床神经病学杂志，2017，30(3)：226-228．

[49] 包颖．急性脑梗死溶栓出血性转化后抗血小板药物选择[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(1)：10-12．

[50] 贺涓涓，尚文锦，吴琪，等．脑梗死静脉溶栓治疗后出血性转化临床分析[J]．中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19(3)：170-174．

[51] 张莉峰，肖悠美，王爱丽．依达拉奉对急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓后MMP-9表达及出血性转化的影响[J]．中国急救医学，2016，36(10)：913-917．

[52] 余凡，王小平．急性脑梗死患者静脉溶栓发生出血性转化的独立危险因素分析[J]．实用临床医药杂志，2017，21(21)：87-88．

[53] 李阳，刘淑玲，乐文洁．脑梗死后出血性转化患者的临床护理[J]．护士进修杂志，2016，31(9)：811-812．

[54] 张琳，齐伟哲，仇飚．血栓弹力图在出血性脑梗死患者的临床应用研究[J]．北京医学，2012，34(2)：119-121．

[55] 晏小琼，谭倩，余丹芳，等．急性脑梗死患者静脉溶栓后出血性转化的危险因素分析[J]．神经损伤与功能重建，2016，11(5)：432-433．

[56] 陈加俊，张爽，赵云华，等．脑梗死后出血性转化的临床特征及危险因素分析[J]．中华流行病学杂志，2012，33(11)：1 176-1 180．

[57] 周秉博，王晓宏，杨军．急性脑梗死患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓后出血性转化的危险因素分析[J]．中国医科大学学报，2017，46(12)：1 101-1 104；1 110．

[58] 谢涛波，钟纯正，周华军．降纤疗法后缺血性卒中患者出血转化的影响因素研究[J]．检验医学与临床，2017，14(10)：1 366-1 367．

[59] 谢启约，耿俊山，谢佳固，等．增强CT扫描对大面积脑梗死后出血性转化的预测价值分析[J]．中国CT和MRI杂志，2015，(4)：8-10；23．

[60] 刁晓梁．急性脑梗死患者开展降纤酶联合低分子肝素治疗对其血液流变学及临床疗效的影响探究[J]．山西医药杂志，2016，45(6)：687-689．

[61] 张秀海，孟兆伟，王艳玲，等．急性脑梗死出血性转化临床分析[J]．中国煤炭工业医学杂志，2011，14(9)：1 266-1 270．

[62] 尹俊雄，曾宪容，程远，等．脑梗死后自发性出血性转化33例临床分析[J]．实用医院临床杂志，2013，10(2)：80-82．

[63] 张莉峰，肖悠美，王爱丽，等．依达拉奉对急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓后MMP-9表达及出血性转化的影响[J]．中国急救医学，2016，36(10)：913-917．