中国发展补充医疗保险的理论依据浅析

贾洪波

（北京航空航天大学社会保障研究所 北京 100191）

国家“十三五”规划明确提出 “鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险”，这为我国补充医疗保险发展提供了难得的政策机遇。补充医疗保险是按照保护与激励相统一的原则，在符合国家有关政策规定的前提下由特定主体提供的，旨在为某些需要特殊帮助者分散疾病风险，以保证其特定医疗费用支出安全，相对于某一特定主体医疗保险制度而言处于补充地位的医疗费用保险制度安排（贾洪波、阳义南，2013）。补充医疗保险是医疗费用保障的一种实现形式，它在本质上是一种健康保险。

本文利用定性的方法，通过对与补充医疗保险制度发展相关的确定性等值和风险升水理论、马斯洛需求层次理论、新公共服务理论的阐释，以期为我国“十三五”规划期间乃至未来发展补充医疗保险制度的合理性及方向提供理论基础。

选择这三个理论作为补充医疗保险制度发展的依据主要是出于如下考虑：第一，三个理论涉及到了与补充医疗保险制度发展的主干学科领域，包括经济学、心理学和管理学。第二，三个理论从需求和供给两个方面提供了发展补充医疗保险的依据。补充医疗保险只有在有效需求和有效供给同时存在的状态下才会发展起来。因此补充医疗保险制度发展的理论依据既需要需求理论支撑，也需要供给理论支撑。确定性等值和风险升水理论、马斯洛需求层次理论分别从经济利益角度和心理满足角度表明投保者会需求补充医疗保险，而新公共服务理论表明对补充医疗保险的制度供给以及服务供给如何做到科学有效。

1 确定性等值和风险升水理论

1.1 理论内容

疾病发生以及医疗服务的不确定性决定了医疗服务消费是存在一定风险的。风险是补充医疗保险产生的直接诱因之一。大多数医疗服务消费者具有风险厌恶性，因而医疗服务消费者愿意支付一定保险费来规避医疗服务消费的风险。

如图1所示，横轴表示医疗服务消费者的财富，纵轴表示效用。医疗服务消费者的风险厌恶性决定了其效用函数为凸向横轴的效用曲线。假设代表性个人的财富是1000元，这一数量的财富将给他带来U1=100的效用水平，在效用曲线上位于点A处；假设其财富增加到2000元，所对应的效用水平为U2=200，位于点B处。假设代表性个人的财富增加到2000元，然而他知道生病的概率为0.1，那么由于生病将导致其财富下降到1000元，则由于生病他的期望效用E=190。可见，由于存在患疾病的风险，个人的期望效用为190，位于点C处（从几何角度讲，它在点和点之间的线段上，位于1900元的财富水平上）。我们把点C与点D的效用进行比较，点D的效用为195，也就是个人自己确定其可以得到1900元时的效用点，因此点D被称为确定性等值点，而由于不确定性的存在导致了5个单位的效用损失（即195-190）。假设代表性个人有能力购买一份年成本为100元的补充医疗保险单，这样无论健康状况如何，代表性个人都能确保其财富是2000元，代表性个人投保是值得的。因为当代表性个人的净财富为1900元时，即等于他的初始财富减去补充医疗保险保险费，他的确定效用价值等于195，也就是说代表性个人在点D处的效用大于在点C处的效用，所以代表性个人会选择投保。

图1 确定性等值与风险升水

我们可以用图1来计算代表性个人愿意投保补充医疗保险的最大值。将效用函数的效用移动到U=190时，此时代表性个人所对应的财富水平，即点F所对应的财富水平就是代表性个人购买补充医疗保险的最大值。在保证代表性个人福利状况优于不参加补充医疗保险的前提下，代表性个人愿意缴纳的最高补充医疗保险费是他的财富金额（这里是2000元）减去能提供与点C（表示他没有投保时的期望效益）处于相同效用水平的金额（例如为1700元）。所以，代表性个人愿意支付200元的补充医疗保险费并获得与其未投保时相同的效用水平。这一金额即点C与点F之间的距离，其表示代表性个人为了规避风险而愿意支付的代价，即风险升水。由于代表性个人为了减少风险只需支付100元而不是200元，所以他获得了100元的消费者剩余。

1.2 对发展补充医疗保险的理论支撑

确定性等值和风险升水理论表明，在财富的边际效用递减的情况，即消费者不愿承担风险的前提下才能出售补充医疗保险。期望效用作为一种均值衡量方法，它使风险厌恶型的代表性个人通过参加补充医疗保险的方式将其财富固定在某一水平。如果补充医疗保险人索要的保险费高于纯保险费，那么代表性个人投保所获得的财富将低于不参加补充医疗保险的期望财富。尽管购买补充医疗保险将减少代表性个人所获得的财富，但风险的减少仍然会增加代表性个人的福利状况。总之，确定性等值和风险升水理论表明，对于风险规避的消费者来说投保于补充医疗保险是存在保险利益的，它为补充医疗保险存在的必要性和合理性提供了经济学方面的理论依据。

存在保险利益的补充医疗保险在满足投保者多样性医疗服务需求方面具有比较优势。现代人的健康包括躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等多方面内容，健康内容的多样性决定了人们对健康追求的多样性，对健康的多样性追求引致了人们对健康服务的多样性需求（贾洪波、陈彦君、徐婷婷，2015）。国民对健康服务多样化需求需要持续的和多渠道的医药费用投入来实现。补充医疗保险正好有助于更好地满足这些多样化需求。与基本医疗保险广覆盖、统一性、强制性等特点相比，补充医疗保险采取多主体供给和个性化服务等相对较灵活的组织实施形式，主要以诸如老年人口、贫困者、特殊疾病患者、高医药费用自负者等这些需要特殊帮助者为保障对象，主要对主体医疗保险制度实施范围之外的保险标的进行保险（贾洪波、刘玮玮、丁淑娟，2012），从而使补充医疗保险在满足国民对于健康服务多样化需求方面更具弹性化和个性化的比较优势，有必要成为我国多层次医疗保险体系的重要组成部分。

2 马斯洛需求层次理论

2.1 理论内容

马斯洛需求层次理论是内容型激励理论之一（张经远，2006）。美国心理学家马斯洛把人的基本需求分为五个层次，即生理需求、安全需求、爱的需求、尊重需求和自我实现需求五类，依次由较低层次到较高层次排列（马斯洛，1943）。马斯洛的需求层次理论能够重视人的物质需求和精神需求是在泰勒的完全不关心人的科学管理理论上的一大进步（王新华，1986）。

马斯洛指出了人类基本需求的十个特性，即：第一，基本需求层次的固定性程度；第二，相对满足的程度；第三，需求的无意识特征；第四，需求的文化特异性和普遍性；第五，行为动机的多样性；第六，行为的多重决定因素；第七，动机理论集中原则的目标；第八，动物和人类轴心；第九，动机和精神病原理论；第十，需求满足的作用。

2.2 对发展补充医疗保险的理论支撑

根据马斯洛需求层次理论，补充医疗保险的需求最明显的特征有：第一，补充医疗保险需求属于人们第二个层次的需求即安全的需求。第二，在生理需求得到一定程度的满足后补充医疗保险的需求才会逐渐出现。第三，补充医疗保险的需求具有某种程度的普遍性。第四，补充医疗保险需求行为动机具有多样性。第五，补充医疗保险需求被满足的时候它就不再具有激励作用。这意味着当补充医疗保险的需求被满足后，人们不再有补充医疗保险需求。补充医疗保险隶属的需求层次的相对固定性，需求的渐进性、普遍性，动机的多样性以及可以被满足性，决定了补充医疗保险需求的性质、速度、规模、种类和上限。

总之，马斯洛需求层次理论表明，人们不仅对基本医疗保险存在需求，而且存在着对补充医疗保险的需求。补充医疗保险需求在基本医疗保险需求满足后会显得更加迫切。马斯洛需求层次理论为补充医疗保险制度发展提供了心理学方面的理论依据。

3 新公共服务理论

3.1 理论内容

公共行政理论经历了传统公共行政理论、新公共管理理论和新公共服务理论三个发展阶段。

新公共服务理论是以美国珍妮·V·登哈特、罗伯特·B·登哈特为代表的一批公共行政学者在对新公共管理理论的反思及批判的基础上建立的一种新的公共行政理论。新公共服务以民主公民权、社区与公民社会、组织人本主义、后现代主义为其理论基础。新公共服务理论最引人注目的理念概括为（珍妮·V·登哈特、罗伯特·B·登哈特，2010）：第一，服务于公民，而不是服务于顾客；第二，追求公共利益；第三，重视公民权胜过重视企业家精神；第四，思考要具有战略性，行动要具有民主性；第五，承认责任并不简单；第六，服务，而不是掌舵；第七，重视人，而不只是重视生产率。

3.2 对发展补充医疗保险的理论支撑

新公共服务理论强调服务于公民、追求公共利益、重视公民权和人的价值，注重以公民为中心（彭未名、王乐夫，2007），这种理念为补充医疗保险供给提供了直接的理论依据。

第一，政府出于对公共利益的关注需要推动建立补充医疗保险制度。在补充医疗保险制度建立过程中要从角色控制转变为议程安排，行政官员要扮演的角色不应该是直接供给服务，而是履行调停者、中介人甚至裁判员的角色。

第二，政府在推动补充医疗保险制度发展过程中要确保公共利益居于主导地位。在确立补充医疗保险远景目标或发展方向的过程中，广泛的公众对话和协商至关重要。政府的作用将更多体现在把人们聚集到能无拘无束、真诚地进行对话的环境当中，共商补充医疗保险应该选择的发展方向。行政官员应当积极地为公民通过对话清楚地表达关于补充医疗保险共同的价值观念和公共利益观念提供平台。

第三，补充医疗保险的发展应该在符合宪法、法律、社区价值观、政治规范、职业标准以及公民利益等这些复杂标准的前提下推进。具体到我国的国情，政府在推动补充医疗保险制度发展的过程中，尤其要注意不能违背社会保险法的基本要求，同时考虑到社区价值观、职业标准、公民利益诉求的多样性，补充医疗保险制度应该采取自愿的方式实施，违背法律和除法律之外的基本价值规范来强制性推进补充医疗保险制度的做法是与服务型政府的理念相背离的。

第四，补充医疗保险的生产更应该积极发挥市场机制的作用。政府可以既是补充医疗保险的供给主体，又是补充医疗保险的生产主体，但是补充医疗保险的发展最好能够实现提供和生产的有效分离。补充医疗保险的生产应该更多地依赖于市场，政府通过组织市场、规范市场，通过市场力量来推进补充医疗保险制度变革。

总之，新公共服务理论表明政府应该成为补充医疗保险制度的供给主体，补充医疗保险的供给应该在坚持符合法律法规和共同价值观这些一般规则的前提下，按照自愿和生产主体多元化的方式去推进。新公共服务理论为补充医疗保险制度发展提供了管理学方面的理论依据。

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