分级诊疗制度实施现状及问题分析——以衢州市某三甲医院为例

何建阳 祝洋洋

（衢州市人民医院 衢州 324000）

实施分级诊疗制度是实现医疗资源优化配置、构建科学合理就医秩序、优化医疗服务流程，从根本上破解“看病难、看病贵”问题的重大战略举措。2014年，浙江省政府办公厅下发了《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》，2017年下半年，衢州市结合自身特点在全市六个县（市、区）全面开展分级诊疗。现以衢州市某三甲医院为例，对其收治的城乡居民医保患者住院数据进行分析，介绍分级诊疗的落地情况，总结存在的问题并提出相应建议。

1 衢州市分级诊疗具体做法

1.1 实行逐级转诊，规范转诊行为

参加基本医疗保险的人员除特殊情况外（同类疾病后续治疗人员、临时外出急性起病人员、长期居住在外地人员），原则上应在基层医疗机构首诊，对超出基层医疗机构服务能力的，由基层医疗机构提供转诊服务。转诊按照乡→县→市→省的顺序逐级转诊，原则上不得跨级转诊。医疗机构要求设立专门人员负责双向转诊管理工作，上级医院要为下级医院转诊的患者优先提供接诊、检查、住院服务。

1.2 制定转诊目录，实行按需转诊

根据分级诊疗要求，不同等级医疗机构有不同的任务和功能定位，《关于全面实施分级诊疗制度的实施意见》（衢政办发〔2016〕100号）规定，三甲医院的功能是提供市域范围内急危重症和疑难杂病的诊疗服务。为此，2017年2月份衢州市卫生计生委制定了含有200余个病种的《衢州市县级医院转诊至市级(三级)医院疾病种类指导性目录》。目录的制定旨在为分级诊疗的实施提供具体参考依据，改变以往在转诊过程中仅依靠医生技术水平和经验进行主观判断的情况。

1.3 调整医保报销政策，实行差异化支付

在分级诊疗实施以前，城乡居民医疗保险（以下简称“居民医保”）报销比例规定，首次在二级以下医疗机构住院的患者，起付线400元，报销比例为80%；在二级医疗机构住院的，起付线800元，报销75%；在三级医疗机构住院的，起付线800元，先自付5%，再报销60%。在分级诊疗实施以后居保病人报销比例为：在二级及以下医疗机构住院的，报销比例同前；在三级医疗机构住院的，起付线800元，报销比例经分级诊疗转诊的为60%，未经分级诊疗转诊的先自付5%，再报销40%。可见，二级及以下医疗机构就诊的报销比例明显高于三级医疗机构，并且大幅度降低不按规定转诊直接至三级医院就诊病人的报销比例，其主要目的是引导病人到基层医疗机构就诊。

1.4 建立双向转诊信息平台，实行电子化转诊

在分级诊疗实施前，病人因病情需要转诊的，由医生开出书面转诊证明，到所在医院医务处审批盖章，在转入医院诊治后，自费结清医疗费用，再凭转诊证明及费用发票到医保经办机构手工报销。在实施分级诊疗后，通过建立分级诊疗信息管理系统,需要转诊的病人由诊治医生进入系统进行网上申报,申报的内容包括：1.病人信息，如姓名、出生日期、身份证号码、医保类型、转入医院类型等；2.转诊信息，如转诊类型、送诊类型、目标医院等；3.病人的病情描述，如病情介绍及治疗方案等。经分级诊疗管理员审核后，信息系统自动将病人的转诊信息推送至转入医院和医保经办机构，病人到转入医院诊治后即可直接刷医保卡进行实时报销，病人只需缴纳自费部分医疗费用，无需再垫付医疗费用后到医保经办机构手工报销。借助“互联网+”搭建的分级诊疗信息管理系统，实现医疗机构和医保机构的信息互联互通，做到了分级诊疗的网上转诊和医疗费用的实时结算。

表1 城乡居民医保住院病人实施分级诊疗前后情况

表2 办理转诊手续与未办理转诊手续居民医保住院病人情况

2 分级诊疗在某三甲医院实施现状和问题分析

2.1 实施现状

2.1.1 分级诊疗实施前后病人住院情况比较

表1为当地某三甲医院需办理转诊手续的居民医保住院病人，实施分级诊疗前（2016年下半年）与分级诊疗后（2017年下半年）的就诊人次及费用等情况比较。由表可知，2017年下半年较2016年下半年住院人次同比增幅明显上涨，达13.91%，平均住院日下降，次均费用上涨。

2.1.2 分级诊疗实施后转诊与未转诊病人情况比较

实行分级诊疗后的2017年下半年，需办理转诊的居民医保病人在当地某三甲医院住院共计3241人次，其中办理过转诊手续的有1915人次，占比59.09%；未办理过转诊手续的有1326人次，占比40.91%。办理过与未办理转诊手续的病人平均住院日和次均费用情况见表2。

2.1.3 分级诊疗实施后居民医保病人上转与下转的比较

2017下半年分级诊疗实施后，衢州市某三甲医院共接收二级及以下医疗机构上转的病人共计1915人次，但该院下转至二级及以下医疗机构的病人仅为13人次，下转病人数明显低于上转病人数。

2.2 问题分析

2.2.1 就医无序问题没有明显改善

实施分级诊疗旨在引导病人合理有序就医，但是制度实施后对病人就医选择并没有起到明显的制约作用。2017年下半年，当地某三甲医院的居民医保住院人次较2016年下半年增长13.91%，其中未办理转诊手续的病人1326人次，占比40.91%。从表2数据分析，未办理转诊手续的病人平均住院日和次均费用明显低于办理过转诊手续的病人，表明未办理转诊手续的病人病情较轻，根据《衢州市县（市、区）医院转诊至市级医院疾病种类指导性目录》要求，有部分病人应该在县（市、区）医院诊治。但实际上，本应在社区就医的轻症病人跨过转诊平台，直接到三级医院就诊，这表明靠行政推动而非市场选择的分级诊疗，并不能达成小病进社区、首诊在社区的预期目标。

2.2.2 医保报销政策引导分级诊疗的效果有限

调整医保报销政策来引导分级诊疗被寄予厚望，也是多数地区推进分级诊疗的主要政策。甚至还有观点认为，之所以分级诊疗难以成功，主要原因在于医保报销政策的调节引导作用没有发挥好。衢州市二级以下医疗机构和三级医院的医保报销比例差距达15%之多，并大幅降低不按规定直接至三级医院就诊病人的报销比例，设置先自付再报销的门槛。然而，仍有高达40%的病人未办理转诊手续，即使提高自付费用也要直接去三级医院就医，寻求高质量医疗服务。这说明在不同等级医疗机构的服务质量存在明显差别的情况下，差异化医保支付政策无法控制病人向三级医院集中的趋势。居民对报销比例调整的敏感性并不强，而在意的是医疗机构的诊疗水平 。

2.2.3 病人的下转渠道不畅，大医院积极性不高

2017年下半年，当地某三甲医院收治上转的居民医保住院病人1915人次，但下转13人次，反映出上级医院向下转诊的积极性普遍存在严重不足问题。分析其主要原因，首先是公立医院的运营机制是“自负盈亏”，自己“挣钱”谋发展和生存，职工的薪酬和医院的发展取决于医院经济效益，医院的净收入(收入减支出)是职工薪酬和医院发展的主要资金来源。其次，基于康复治疗医疗风险小的诊疗属性，医生愿意把病人留下来继续治疗。以上两个原因导致三级医院严重缺乏向下转诊的动力。

2.2.4 基层医疗机构服务能力严重不足

分级诊疗制度下，基层医疗机构的服务能力包含诊疗能力和转诊服务能力两个方面。这也是基层首诊能否落实的决定性影响因素。一是诊疗能力薄弱。新医改以后，政府增加了对基层医疗机构的财政投入，基层医疗机构在硬件配置方面提高较快，但相对而言，在人才队伍建设方面显效较慢，与患者基层首诊的要求差距较大。二是转诊能力不足。基层医疗机构转诊服务能力即在看不出病，治不好病的情况下，为首诊病人提出转诊意见，并与上级医院医生联系，协助办理转诊服务的能力。目前的现状是，基层医疗机构的转诊服务能力明显不足，在提出转诊意见时，极少与上级医生联系协助病人办理转诊服务。如果不能提升基层医疗机构的转诊能力，这种社区首诊制极有可能沦为“走过场”“摆样子”的下场。

3 思考与建议

3.1 积极宣传引导病人基层首诊，转变就医理念

建议政府构建权威化、规范化、专业化的导医信息平台，给病人提供方便、快捷、精准的查询各级医疗机构的服务信息，特别是对基层医疗机构的诊治范围、技术水平、医生简介等服务信息在平台上进行宣传，让居民对基层医疗机构有所了解，在就医时进行选择。再者，加强对分级诊疗制度的宣传，如分级诊疗实施方案、转诊流程、优惠政策等利用广播、电视等媒体进行宣传，鼓励病人逐渐树立“小病进社区，大病到医院”的就医理念。

3.2 提升基层医疗机构的服务能力，建立“守门人”制度

基层医疗机构要加强人才培养，首先要加强全科医生的培训，提高其专业技能。新医改中，浙江省卫生计生委开展“双下沉，两提升”服务，以提高基层医疗机构的服务能力。基层医疗机构要利用此项服务，制定医务人员到上级医院进修学习机制和上级医院专家定期到基层医疗机构查房、教学指导机制，使帮扶工作落到实处。政府还可单列基层医疗机构人才培养与能力发展专项基金，鼓励相关人员参加技能培训、继续教育等活动，努力提高其诊治水平和向上转诊的接洽能力。

根据合理分级诊疗的愿景，基层医疗机构功能定位是提供常见病、多发病等基本医疗服务，因此基层医疗机构应当主要提升慢性病、多发病的诊治能力，以增强慢性病患者对基层的信任，逐步实现慢性病的基层首诊。此外，还要通过全科医院、家庭医生的“守门人”机制，为参保人获得合适医疗服务匹配到合理的医疗资源，尤其是使真正的疑难病症患者及时获得优质医疗资源，减少因为错配造成的高时间成本和高费用成本。

3.3 提高三级医院在分级诊疗中的积极性

根据分级诊疗的基本原则，三级医院主要承担疑难重症的诊疗工作和科研教学工作，将慢性病和常见病患者分流到基层。因此分级诊疗的实施对三级医院来说可能意味着病人的流失，收入的减少。若无其他补偿措施，这对自负盈亏的医院明显是不利的，会产生对分级诊疗的抵触。要从根本上发挥大型公立医院在分级诊疗中的作用，提高其积极性。首先，应该明确公立医院的功能定位，对不宜通过收费方式弥补的成本由财政进行充分保障，缓解其经济压力。其次，完善对医院的绩效考核评价办法，强化行业管理，使医院从盲目追求经济利益向注重医疗服务质量和患者满意度转变。从根本上斩断医院收入与患者就医费用之间的利益关联，使医院和医生真正愿意将常见病、多发病和康复病人转到基层。

3.4 完善人事薪酬制度,畅通双向转诊渠道

推行分级诊疗，基层是关键，当前，我国基层医疗机构的服务能力较弱、服务水平较低，最直接的表现就是高水平全科医生严重缺乏，对此基层医疗机构需要完善人事薪酬与绩效考核机制，提升基层医疗机构服务能力。一是通过加强全科医生的培养，增加基层医疗机构全科医生的数量。二是提高基层医生的待遇，将优质量的全科医生留在基层。基层医生面临的工作强度大、待遇低、晋升空间有限等问题，这已制约了分级诊疗的发展。当前基层医疗机构的薪酬体系采取的是“收支两条线”的财政模式，不利于激发基层医务人员的工作积极性。对薪酬制度进行改革，实行医疗收入结余留用激励机制，通过工作量和工作效能整体指标来反映医生的价值，激励基层医生的收治病人的积极性，让好医生到基层也能赚到钱。

在分级诊疗过程中，基层医疗机构因为自身医疗技术水平低，愿意将无法治疗的病人上转，但对于三级医院而言，下转病人会直接导致医院收入降低，受到自身利益驱动，其往往以各种方式将病情稳定的符合下转条件的病人留在医院继续治疗。因此，在分级诊疗实施中，医院收入减少的问题，政府也应当予以重视，综合考虑医院利益影响，根据每一级医疗机构特点，制定激励政策，畅通分级诊疗双向转诊畅通渠道，将下转指标纳入公立医院以及医生绩效考核指标，鼓励三级医院及其医生落实政策。

3.5 利用医保杠杆，推进合理分级诊疗

从实践情况来看，医保支付政策引导分级诊疗的做法主要是差别化支付。但从分析情况发现，医保差别化的支付在引导分级诊疗方面起的作用微乎其微。目前，不同等级的医疗机构不是在同质化的医疗服务类别上的分工，而是不同等级间的服务质量上的差异，强制性的基层首诊，并不能改变基层医疗机构在医疗服务质量上的低劣。在这种状况下，医保的差别化支付难以使病人获得合适的医疗服务。从这个角度，医保利用医保杠杆引导合理分级诊疗，必须要形成合理的医疗服务分工体系，还应明确的是，差别性的医保支付依据的不是医疗机构等级，而是不同类别的医疗服务。分级诊疗的基层首诊，不是由低等级的医疗机构首诊，而是由有资质、符合条件的家庭医生或全科医生首诊，这样才能达到分级诊疗制度的目的。

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