天津市医保监查执法工作的实践探索

高连欢 高远祖 乔阁超

（1天津市人力资源和社会保障局 天津 300110；2天津市医疗保险监督检查所 天津 300110）

随着医保制度的全覆盖，确保医疗服务公平、高效和可持续发展，成为新时代医保工作的重心。为依法规范医保秩序，严厉打击欺诈骗保行为，有效防范医保基金运行风险，切实保障医保基金合理使用，加快构筑医保监督检查法制体系，成为推进医保现代化管理的必然选择。

1 天津市医保监督行政执法的特点及成效

天津市医疗保险监督检查工作的主要特点是，在集中全市医保就医诊疗数据的基础上，创新研发实时监控系统，应用大数据分析和信息化远程监控手段，开展智能监管和精准执法，形成了监督执法和智能监管齐推进，案件调查和网警巡查同开展，事后处罚和事前警示相结合，行政处罚和责任追究双驱动的监管格局。

1.1 依托实时监控开展网络执法

研发应用医保实时监控系统，建立了49大类、450小项的基础监控指标体系；根据指标设定监控阈值，架设“红黄绿”三级监管机制，实现“定点服务机构↔医师（药师）↔参保人员”就医诊疗数据实时、双向的互通关联；通过信息化技术对全市1800余家医保定点服务机构、4.5万名医保服务医师（药师）、1088余万参保人员的就医诊疗数据实行全过程、无盲区的网络实时监控；通过违规指数分析、费用趋势分析和移动执法，精确锁定药品和诊疗项目组成结构及费用异常情况，精准发现违法违规行为，切实为百姓群众的治病钱、救命钱、健康钱装上了“电子眼”和“安全锁”。

1.2 建立专业执法机构

天津市成立了专门的医疗保险监督检查机构，组建了一支专业化的执法队伍，对全市定点服务机构、医保服务医师（药师）及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施网络监控和监督检查。同时，依据有关法律法规，制定了从立案、调查、告知、处理、执行到结案一整套的执法流程和文书，规范执法标准和时限，并建立了法制审核、集体裁量、请托说情登记等工作制度，确保严格履行法定程序，严肃追究违法责任，公平公正文明执法。天津市医疗保险监督检查行政处理程序见图1。

图1 天津市医疗保险监督检查行政处理程序流程图

1.3 创新“网警巡查”工作机制

以全面增强实时监控系统的实战应用为出发点，利用违规指数预警和趋势监控功能，建立网警巡查工作机制。通过短信提醒、约谈函询、立案调查、跟踪监控和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，督促其自觉远离违规警戒线，不碰违法高压线，将监管工作由事后查处向事前、事中警示教育延伸，以点带面，坚持露头就打，规避基金损失。2017年，分三期对1000余名医师开展网警巡查工作，通过持续跟踪打击，相关医师申报费用下降6500余万元。

1.4 打造现场警示教育基地

联合卫生计生、人力社保、市场监管和经办管理等部门，约请重点监控定点医药机构走进监控大厅，或深入基层上门服务，“请进来”和“走出去”相结合，围绕基本医疗保险法律法规宣传、重点违法违规风险点、典型案例解析等内容，开展现场警示教育培训会，对存在问题的定点服务机构进行当场点名、当场分析、当场约谈，引导医保定点服务机构及医保服务医师（药师）自觉规范就医诊疗行为，有力遏制了医保费用过快增长的势头。

1.5 积极探索智能监管

总结医保监管经验，在重点监控的定点服务机构，探索应用“互联网+视频监控”、药品全程追溯等技术。通过互联网架设监控平台，实时传送就诊影像，形成了诊疗数据和服务影像实时对比、同步监管；通过采集药品电子监管码，及时跟踪药品流向及药品实库管理，进一步强化了源头管理。试点运行以来，相关机构就医人次环比下降15.49% ，申报费用环比下降16.43%，效果明显。

1.6 建立行刑衔接工作机制

加强与公安机关的配合力度，建立健全医疗保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作制度, 确立了案件查处协调、案件咨询、案件统计通报和信息沟通四个工作机制，对涉嫌犯罪的医保违法违规行为进行严厉打击。截至目前，共向公安司法机关移送医保欺诈案件21起，并积极配合联合公安部门开展打击欺诈骗保专项行动，形成有效震慑。

1.7 开展多部门联合执法

积极与市场监管部门建立联合执法反欺诈工作机制，积极开展联合出击取缔非法医保药品倒卖窝点、跨地区联合取证、线索通报、信息共享和案件移交等多种形式的联合执法行动，充分发挥各行政执法部门的调查取证优势，实现权限优势互补，有效形成监管合力。

1.8 加强公示通报和媒体宣传

对查处的违法违规案件，第一时间通过门户网站、平面媒体、微信公众号等渠道向社会进行公示公告，并及时归集到信用管理系统。同时，建立“一案双查，一案双报”工作机制，向违法违规定点服务机构的上级主管部门进行通报，建议对相关责任人予以党纪政纪处理，形成社会共同监管的良好氛围。

1.9 监管成效

天津医保监督在依法行政的道路上不断实践与探索，取得良好的经济和社会效益。截止目前，累计查处定点医药机构547家，处理医保服务医师（药师）1131人次，调整参保人员医疗费用结算方式2137人次；追回医保基金5834.05万元，罚款3532.45万元，规避基金损失达15亿元，有效保证了医保基金的安全运行。

2 医保监督面临的问题

2.1 法律依据待完善

现行的社会保险法对基本医疗保险运行予以原则性规定，在国家层面缺少相应的行政法规和部门规章，医保监督检查仅能依据有关地方性政府规章和政策文件，在基本医疗保险执法实践中尤显立法层次不高，缺乏统一性、强制性和可操作性。特别是随着医保改革政策的不断调整和欺诈骗保手段的不断翻新，亟需完善基本医疗保险法律法规。

2.2 违规行为监管难

从违法主体上看，医保欺诈案件中，绝大多数都是在医患双方相互知情、相互默认、相互隐瞒，甚至相互串通的前提下发生的，违法主体之间利益关联，使得监管更加困难。从违法手段上看，由于医疗行为个体差异较大，专业性较强，导致欺诈骗保手段五花八门、层出不穷，十分隐蔽。从违法成本上看，不法人员虚构医疗服务事实，申报虚假信息，骗取基金支出，成本极低，获利极高，使得他们心存侥幸，不惜以身试法。

2.3 行政处理执行难

根据法律规定对欺诈骗保行为的行政处罚主要是经济处罚，即追回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2-5倍的罚款。由于医保违规行为隐蔽性强、持续时间长，使得涉及的违规金额和罚款数额较大，部分违规主体故意拖延或拒绝履行行政处理决定，导致医保基金无法及时追回，行政处理执行困难。

3 构筑医保监督法制体系的实现路径

针对医保监督行政执法过程中遇到的问题和面临的困境，笔者认为构筑医保监督法制体系，完善立法是前提，严格执法是关键，机制建设是保障，亟需从这三个方面着手，积极探索实现路径。

3.1 建立科学完备的医保监督法律体系

3.1.1 出台《基本医疗保险条例》

社会保险法是基本医疗保险领域内的根本大法，涵盖养老、医疗、工伤、失业、生育五大险种，不可能单独针对医疗保险领域内欺诈骗保行为进行规定。有鉴于此，应尽快出台《基本医疗保险条例》，专门对基本医疗保险的制度、原则、参保人、基金筹集和管理、医疗费用支付、医保定点服务机构管理、纠纷解决、监督检查、违法情形和法律责任等问题进行规范，从国家法律的高度维护医疗保险制度的统一性、规范性和公平性。

3.1.2 出台《基本医疗保险基金监管条例》

医保监督作为一种行政执法行为，其工作职责、权限、内容、实施过程及调查处理等环节，目前尚无统一的程序性规定。因此，应当尽快出台《基本医疗保险基金监管条例》，对基本医疗保险基金监管行政执法行为的执法范围、执法主体、执法职权、执法实施及法律责任等程序性内容进行详细规定，特别是要对各执法环节的期限和具体要求等内容进行明确，从而在全国范围内对基本医疗保险基金监管工作进行规范，促进医保监督执法工作顺利开展。

3.1.3 完善地方立法

由于医疗保险尚未实现全国统筹，各地区执行政策标准不一，因此，必须要结合各地实际，及时完善地方立法，保证医保政策顺利实施。特别是近年来欺诈骗保行为日趋多样化、团伙化、隐蔽化，对医保基金安全构成严重威胁，一些新型的违法违规行为，应纳入法制规制范围；同时，在执法实践中积累的一些行之有效的信息化监控手段和监督检查措施，应当以法律的形式予以确认。

3.2 建立严谨高效的医保监督实施体系

3.2.1 完善医保监督执法体制建设

医疗保险监督检查是一项全新的执法领域，具有较强的专业性和复合性，随着打击欺诈骗保行为的现实需求，应当以统筹区域为单位，按照权界清晰、分工合理、权责一致的原则，尽快建立一支系统性的执法队伍，逐步完善医保监督行政执法体制，实现省、市、区（县）三级联动，属地管理，层级监督，将医保监督行政执法工作推向深入。

3.2.2 创新监管方式开展网络执法

面对每天数以百万计的医保结算数据量，必须不断运用新技术新理念丰富执法方式。一是归集统筹区域内所有联网结算数据，形成医保大数据监管体系；二是运用“互联网+”技术，及时锁定违法违规目标和证据,实现精准监督检查，提升执法的效率和水平，让违法违规行为无论是事前、事中还是事后，都无所遁形，形成强大的社会威慑力。

3.2.3 细化行政处罚裁量权适用标准

根据法律规定，对骗取基本医疗保险基金支出的行为，由行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，这是一个相对宽松的处罚幅度。为维护行政执法的公信力和权威性，必须规范基本医疗保险监督检查行政处罚裁量权，统一处罚标准。在充分考虑违法行为的性质、情节、涉案金额、后果、社会危害程度及当事人主观过错和消除违法行为的影响等因素的基础上，确定行政处罚裁量标准，保障法律适用的公平、公正、合理。

3.3 建立协调有序的医保监督保障体系

3.3.1 完善联合执法工作机制，加强部门协作

医保监督执法机构对医保基金的监督，除就医诊疗行为外，还涉及到基本医疗保险药品及医用材料的流通和卫生行政管理等众多领域，必须积极加强与药监、卫生和公安等部门的合作，深入开展联合执法，实现执法取证权限的优势互补。在联合执法过程中，更要深入总结遇到的新情况、新问题、新特点，不断完善联合执法的方式、方法和手段，探索建立联合打击医保欺诈长效工作机制。

3.3.2 完善行刑衔接工作机制，加强刑法威慑

2014年4月，全国人大常务委员会通过了刑法第266条解释，实现了社会保险欺诈入刑的突破。2015年2月，人社部、公安部联合发布《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，要求进一步规范和加强社保欺诈案件查处移送工作。因此，医保监督执法机构和公安司法机关应当在现有工作基础之上，结合实际加强沟通联系，进一步完善行刑衔接工作机制，积极查处大案要案，完善执法程序，简化移送流程，必要时联合公安司法机关提前介入调查取证，有效提高打击欺诈骗保行为的刑法震慑力。

3.3.3 完善违法违规责任体系，保障执法公信

结合执法实践，对违法违规行为仅处以经济处罚，强制力不足，效果也不佳。因此，应当根据医保制度的特殊性，进一步联合有关行业主管部门，如卫生计生、市场监管、经办管理和社会组织管理等，打通违法违规责任追究的渠道，完善警告、罚款、暂停（终止、解除）服务协议，吊销执业资格等行政处理形式。同时，要进一步加强与公安、司法机关的配合，对构成犯罪的违法违规行为移送公安机关追究刑事责任，对拒不履行行政处理决定的，申请人民法院强制执行，充分发挥各部门职能优势，保证执法必严，违法必究。

3.3.4 建立医疗保险诚信体系，加强政策引导

完善医疗保险诚信体系建设，应当以医保定点服务机构、医保服务医师（药师）和参保人员三类群体为信用主体，对其基础信息、正面信息和负面信息进行统一的征集、维护和管理，形成全面、科学的信用信息数据库，并以此为基础制定守信激励、失信惩戒、信用评级和动态管理等机制。同时，将医保诚信体系引入社会诚信体系管理，让不诚信者“一处失信，处处受限”，力争营造良好的医保信用环境。

在全面推进依法治国的背景下，将医保监督纳入法治轨道，是大势所趋形势所迫。建设科学完备的医疗保险监督检查法制体系是一项系统工程，任重而道远。社会各界应当共同努力，逐步建立起“以国家法律为根本、以地方立法为补充”的法律体系，“以专业机构为主体、以网络执法为核心”的实施体系和“以联合执法为纽带，以行刑衔接为后盾，以诚信医保为引领”的保障体系，积极推进医保监督依法行政，构筑医保监督检查法制体系。

[1]杨思斌.医保“无法可依”问题凸显[J].天津医保，2015，10（5）.

[2]陈良.医保基金监管的主要成效及当前重点工作[J].中国医疗保险，2013（7）：7-9.

[3]耿韬，陈兴明，陈金江等.上海市医疗保险监督检查运行管理研究[J].中国卫生资源，2010,13（6）.

[4]马晓静，鲁丽静.医疗机构医保相关违规行为监管的国际经验与启示[J].中国医院管理，2013,384（7）.

[5]吴光.纵论建机制—强化医疗保险对医疗服务的监督制约[J].中国医疗保险，2011,34（7）.