医保稽查管理精准化的实践探索——基于包头市的实践

赵 宏 王 超

（包头市医疗保险稽查管理中心 包头 014000）

1 强化医保稽查势在必行

1.1 内涵发展的要求

经过多年的改革发展，内蒙古包头市基本医疗保险制度建设成效卓然。到2017年底，全市职工医保参保人数78.4万人，城乡居民医保参保人数119.7万人，参保率均达到99%以上。定点医疗机构347家，定点零售药店1012家。2016年7月，包头市在自治区范围内率先完成城乡居民医疗保险整合工作，实现了“一制一档”制度模式，基金抗风险能力进一步增强。按照事物发展的客观规律，在参保扩面、两定机构规模等外延发展达到较高水平时，应及时转变发展理念和发展方式，从外延扩张转到内涵发展上来，实施全面精准化稽查正是基本医保内涵发展的必然要求。

1.2 本市实际的要求

全面加强精准化稽查，既是内涵发展的要求，更是本市实际之需。2016年，全市城镇职工基本医疗保险基金收入24.53亿元，支出26.49亿元，城乡居民基本医疗保险基金收入7.34亿元，支出7.68亿元。当年基金出现“收不抵支”，除了人口老龄化、参保人员就医需求的释放外，医疗费用的不合理增长、不合理住院及挂床住院套取医保基金等违规行为也是不容轻视的因素。在参保率达99%以上、参保扩面等基金“开源”空间不足的背景下，提升基金使用效率，加大医保稽查“节流”工作势在必行。

2 稽查管理的主要做法

2.1 建立自治区首支“两精一专”医保稽查队伍

近年，包头市医疗保险稽查管理工作遇到的突出问题表现在：一是定点医药机构数量逐年增加，稽查任务繁重，稽查一线工作人员紧缺，各旗县区没有成立相应的稽查科室或机构，稽查时临时从各业务科室抽调，难以形成合力。二是缺乏专家型、复合型稽查人才，难以洞察高技术、复杂性的医保欺诈行为。三是稽查人员计算机水平与信息化稽查的发展不相适应，难以从信息化角度开展稽查。

2016年，包头市人社局在自治区范围内率先成立了包头市医疗保险稽查管理中心（以下简称“中心”），专门负责对全市定点医疗机构、定点零售药店业务的日常监督和管理等工作。该中心工作人员20名，配备医疗、计算机及财务专业技术人员17人，具备中高级职称资格比重占76.5%，解决了专家型、复合型人才过少的问题，建立了一支“精细化、精准化、专业化”的医疗保险稽查队伍。

2.2 建立稽查“五化”管理模式

根据《包头市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法》（包府办发〔2016〕130号）文件精神及协议相关要求，提出了“网格化、常态化、专业化、程序化、信息化”的五化管理模式。

2.2.1 稽查责任网格化。结合地域特点及定点医药机构的分布，实行分级管理责任制。以“帕累托效应”为理论依据，以“抓住少数”作为医保稽查管理关键，即：管好了20%的定点医药机构等于管好了80%的医保基金。由中心负责215家市区二级及以上医疗机构、年医保收入百万以上的定点零售药店和慢性病定点零售药店的日常监管，并对各旗县区所管辖定点医药机构进行抽检，实现了“抓大管小”。市五区负责属地内剩余定点医药机构的日常监管（共887家），外五旗县负责属地内所有定点医药机构的日常监管（共196家）。该做法不仅让医保稽查工作效率得到了质的飞跃，而且填补了各旗县区医保稽查管理工作的空白，强化了市级医疗保险稽查管理的主体责任，上下联动，齐抓共管，形成合力。

2.2.2 稽查工作常态化。为持续强化医疗保险监督检查力度，多措并举，实施“5+2”“白加黑”专项重点稽查、投诉举报及“回头看”等组合拳，实现全覆盖式定点医药机构实地稽核巡查，形成对违规行为持续稽查态势。

2.2.3 稽查人员专业化。中心定期举办“医保知识开讲了”专题学习活动，从法律法规、医保政策及专业技能等方面培养稽查人员业务素质，分析各省市的典型医保欺诈案例，以提高稽查人员识别欺诈行为的敏锐度和洞察力。

2.2.4 稽查行为程序化。一是稽查内容程序化，即“两查三对四问”的稽查行为规范；二是稽查流程程序化，每项稽查任务均由两名及以上稽查人员负责，对存在违规行为的定点医药机构下达《包头市医疗保险稽查告知书》。

2.2.5 稽查手段信息化。为织好智能监管密网，实现稽查信息化“双平台”，一是建立了基于规则的智能监管平台，运用大数据分析，筛查定点医药机构中存在的疑似违规问题，实现“网络稽查+实地稽查”，“人防+技控”有效地堵塞了医保支出漏洞，降低了稽查的工作成本；二是正在建立医疗保险药品电子信息监控平台，实现了医保药品从定点零售药店到参保人员的全程追溯管理，彻底杜绝“以药串药”“以药易物”的违规行为。

2.3 用好三把“利剑”，建立准入退出机制

定点医药机构信息登记备案、协议管理和考核评价三把“利剑”，使定点医药机构自主管理的主动性提升，退出机制得以强化，实现了自我净化的良性运行。

2.3.1 定点医药机构信息动态化管理。对1359家定点医药机构开展备案登记，做到“摸清底数，心中有数”，共计取消“僵尸”定点医药机构7家，及时督促定点医药机构信息变更134家。

2.3.2 强化协议管理，划定14条监管“红线”。通过协议管理规范两定机构的医疗服务行为，对于伪造病历、套刷代刷、超范围执业等14种性质恶劣的违规行为实行一票否决，终止定点机构服务协议。2017年共取消定点医药机构资格18家。

2.3.3 定点医药机构信用等级评定与考评激励“挂钩”。对各定点医药机构信用等级考评结果分为AAA级、AA级、A级三类，根据评定等次拨付医保基金结算款，A级以下取消定点服务资格。2017年对6家定点医药机构停网整顿，4家给予取消定点服务资格。

2.4 建立与司法机构的联动机制

2017年，市人社局、公安局联合印发了《包头市社会保险欺诈案件查处移送暂行规定》，明确了社会保险欺诈查处职责、移送程序、衔接机制和工作要求。

2.5 畅通举报渠道实现社会监督

强化信息公开渠道，通过市人社局门户网站、人社大厅智能导航平台、人社局微信公众号、行风热线、投诉举报热线等方式，畅通投诉举报途径，并同步公示存在违法违规行为的定点医药机构，主动接受社会监督，2017年共处理投诉举报98件。

3 “五化”管理彰显成效

3.1 提升了监管效能

包头市集中了有限的稽查资源，锁定重点稽查范围，不断增强数据信息综合运用能力，逐步实现了稽查尺度统一、稽查流程规范、稽查效能提升。2017年实现定点医药机构实地稽查全覆盖，这在包头市实属首次。

3.2 加大了监管力度

2017年，全市共稽查1104次，对176家存在违规收费、过度检查、冒名顶替住院、挂床住院、串换药品以及用社保卡结算生活用品食品等违规行为的定点医药机构分别给予扣除基金、停网整顿、限期整改、取消定点资格的处理，较2016年相比，违规医保基金查处率提高了3.74倍（见表1），从2017年全年来看，包头市定点医药机构违规行为发生得到了有效遏制（见表2），节省医保基金约3000万元。

3.3 抑制了医疗费用不合理增长

在总控的基础上，包头市将医疗费用增长过快的定点医疗机构作为稽查重点，通过“五化”管理和社会监督，引导参保人选择更加优质的定点医疗机构。2017年全市定点医疗机构次均住院费用为7772.52元，较上年降低了343.95元，回落4.2个百分点，医疗费用不合理增长得到有效抑制。

表1 2016-2017年包头市医保稽查违规数据对比表

表2 2017年包头市医疗保险稽查数据季度表

4 医保稽查管理的思考与建议

4.1 倡导共建共治共享理念

在第三方购买服务的机制下，参保人员容易淡化费用意识，不把医保基金当成“救命钱”加以珍惜，有的甚至与医疗服务提供方合伙骗取医保基金。在实地稽查中，一些参保患者不仅不与稽查人员配合，还为了自己的私利帮助违法定点医药机构开脱责任、掩盖违规行为，给医保稽查工作增添了难度，同时也给就医购药环境带来了消极影响。因此，在参保群众中深入持久地开展医疗保险共建共治共享的教育活动十分必要。长期以来，全民医保一直面临着“制度政策执行力度大、共建共治共享教育严重缺失”这种“一手硬、一手软”的问题，有些参保人员甚至把医保基金当成政府的拨款或医保机构的钱，存在着“不花白不花”和基金安全“与我无关”的思想。可见，在全民中持续开展共建共治共享理念的教育，将医、患、保这个矛盾体转化为医保的命运共同体，基金的安全和高效运行才会有坚实的群众基础和社会基础。

4.2 加快推进信息化建设

包头市医保智能监控平台与药品电子信息监管平台尚处于起步阶段，医保规则库、医疗知识库的“含金量”并不高，需要一个漫长的积累过程，大数据分析和数据挖掘技术的运用仍不广泛，如“购物篮”分析（一种数据挖掘技术，可分析参保人员的购药习惯，发现药品购买的组合规律，防范药品串换）尚未得到推广。

4.3 建立综合监管长效机制

医疗保险基金的支出涉及到医疗服务价格、医疗诊疗行为、药品及医疗器械等多项内容的监管，所以把好医保基金的“防线”不能靠医保部门“孤军奋战”，应当建立长效综合监管机制，联合发改、卫生、食药及工商等多部门发挥职能优势，实现部门间信息互通、情报共享的综合监管治理，做到齐抓共管、协同作战，多条线拧成一股绳，推动稽查工作深入开展。

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