医保监控基础数据管理现状及思考——基于宁夏的实践分析

李 明 包慧军

（宁夏回族自治区社会保险事业管理局 银川 750001）

建立完整、准确、标准的监控基础数据体系是医保监控精细化和智能化的关键，随着监控内涵的不断丰富发展，基础数据规范化对医保监控工作的支撑作用越来越重要。本文结合宁夏医保监控工作的实际，就基础数据管理应用有关问题做探讨。

1 基础数据管理应用情况

宁夏于2012年1月设立自治区医保监控中心，2015年4月更名为社会保险监控处（自治区社会保险监控中心）。中心组建以来，逐步建立了医保监控制度和机制，注重基础数据的管理和应用。一是建立了包含药品、诊疗项目、医用耗材、医疗机构、科室、医保服务医师等6个子项目的医保监控基础数据库和包含药学、诊疗知识信息的医学知识数据库，其中基础数据库存储数据信息55万条，医学知识库储存数据信息590万条。二是注重医保结算源头数据的规范管理。以监控业务需求为导向，不断规范结算数据项目。2017年1月，印发《关于加强医保监控基础数据管理的通知》（宁人社办发〔2017〕8号），重点规范药品、诊疗项目、耗材、医师、疾病、就诊结算等9大类107项数据信息。三是加强基础数据应用，推进医保监管精细化。先后三次升级了部颁监控系统和本地化改造，2015年将监控系统建设纳入“社保云”建设项目规划中，不断拓展系统功能，搭建起区、市、县三级监控网络，监控范围覆盖各级协议服务机构。建立了较为完善的医保监控规则体系，将医学知识库信息推送到医疗机构端，为医师诊疗提供参考，逐步构建起事前提醒、事中预警和事后追溯的全过程监控模式，促进监控精细化。四是查处了一批典型案件，以点带面，通过专项整治、调整医保管理政策等措施，有效规范了医疗服务行为，管控了医疗费用的不合理增长。2012年6月-2017年6月，全区累计查处协议机构及药店994家（次），涉及违规案例12.1万例，涉及金额5173.49万元（见图1）。从2016年医保前端结算系统启用医保医师标识以来，全区医保医师诚信扣分累计达到552人次，暂停32名医师的医保服务资格（见图2）。

图1 2012年6月-2017年6月全区医疗保险核查情况

图2 2012年6月-2017年6月全区医保医师诚信处理情况

2 存在的主要问题

2.1 监控数据体系不完善

2.1.1 数据体系单一

医保监控数据体系应当涵盖与监控业务相关的各类数据，如医疗服务、医保制度运行、居民健康、病种成本及卫生行业等相关数据，完善的数据体系作支撑，才有利于全方位开展数据挖掘和分析，发现问题更及时、更精准。目前，宁夏医保监控数据主要由基础数据库、医学知识库和动态的医疗结算数据构成，数据体系单一，辅助数据少，不利于数据的综合应用。

2.1.2 医用耗材数据项目简单

目前，医用耗材数据项目均按大类对照，未做到一品一规，仅靠数据筛查难以判断使用的合理性。比如，医保一次性耗材目录中的“特殊试剂盒”对应具体试剂种类繁杂，不同试剂盒单价从几分到几十元不等，医保监控系统仅看到“特殊试剂盒”，无法看到具体试剂名称，同样无法判断协议医疗机构试剂使用和收费是否合理。

2.1.3 关键数据不完整

经过几年的实践，宁夏按照部颁数据标准，规范了医疗机构、医师、药品、诊疗项目及医用耗材等相关数据信息管理，但随着医保监控业务的发展，现有数据体系已不能满足业务需要，部分关键数据信息尚有缺失，如病案首页信息、药品批准文号等未完全纳入监控数据体系。

2.1.4 历史数据积累不足

历史数据的积累，可以使医保管理更加科学和精确，也更利于基金运行趋势的分析，受基础数据不完整限制，当前全区医保监控历史数据积累不足，仅能追溯到2012年，限制了医保大数据的挖掘和利用。

2.2 监控源头数据质量亟待提高

由于各协议医疗机构信息管理系统（HIS系统）采用的技术标准、系统架构不同，数据质量存在较大差异，加之部分医疗机构未按数据项目和要求上传数据，导致医保结算数据存在缺项、不准确的问题。

2.2.1 药品信息上传准确率偏低

对2017年全区各级医疗机构上传的药品数据信息抽样分析，抽样数据信息为48万条，一条药品信息包含药品名称、药品类别、药品剂型、药品规格、生产厂家、批准文号等6个项目，所有项目完全合格的药品数据信息仅为2.2万条，完全合格率仅为4.6%。药品信息的完整准确程度决定着监控的精细化程度，比如相同剂型的同类药品有多个规格，若上传的药品剂量、规格缺失或不准确，仅从药品的使用量无法判断某药品的使用是否合理，必须现场查阅病历方可确认，影响了数据筛查，制约了医学知识库事前提醒、事中控制的应用（见图3）。

2.2.2 疾病诊断数据上传率低

除部分按病种分值付费的地区疾病诊断信息较为完善外，其他统筹地区疾病诊断数据上传率不足60%，且上传的病种信息大多数按大类上传，而不能细分为具体的病种，影响数据的分析应用（见图4）。

2.2.3 其他监控数据上传错误

如医师执业范围与申报的科室不符。以某心血管科医师为例，由于其科室信息上传错误（肾脏科），系统筛查时，因医师所在科室与所开具的药品非对症而产生疑点信息，易导致错误的筛查结果。

图3 2017年全区医保药品数据合格率

图4 2017年全区疾病诊断数据上传率

2.3 监控数据应用方面的问题

一是监控系统智能化、精细化水平不高。当前监控指标较为粗放，以过高费用为例，该指标将所有超过警戒值（阈值）的费用作为疑点提示出来，虽然其中有相当一部分费用是合规的，但仍需靠人工逐笔核实才能确定，耗费了大量时间和精力。二是数据综合应用处于起步阶段。数据应用主要在查违规的微观层面，未上升到对整个医保医疗费用构成、增长或下降动因及趋势分析等宏观层面。三是数据的分析应用在很大程度上依靠医学、药学等专业人员，而市、县经办机构专业人员配备普遍不足，医保智能化监控开展不平衡，社保监控处历年查处的案例数和金额分别占49.8%和34.5%，也反映出医保监控数据应用方面存在上热下冷的情况（见图5、图6）。

3 完善基础数据的思考与建议

“三项目录”、医疗机构、科室、医师数据和医学知识数据是相对静态的基础数据，医疗结算数据是医保监控的源头动态数据，监控规则体系将基础数据与动态的医疗结算数据有机联接起来，通过数据筛查、分析实现监控目标，每个环节相辅相成缺一不可，针对各环节存在的问题提出以下对策和建议。

3.1 完善医保监控数据项目和标准，健全数据体系

一是在政策层面对诊疗项目、医用耗材的名称、内涵和医保支付使用范围进行规范，在对历年全区医疗机构诊疗项目、医用耗材使用相关数据分析、测算的基础上，将临床诊疗必需的项目纳入医保支付范围，为健全医保监控基础数据库提供政策依据。二是按照人社部发布的《社会保险药品分类及代码》《社会保险医疗服务项目分类与代码》等国家和行业标准，健全医保监控基础数据库，同时，以监控业务需求为导向，明确病案首页、疾病诊断、药品批准文号等数据上传要求，规范医保监控关键数据管理。三是实现相关部门间数据共享，有限度、有选择地推动医保数据与相关数据资源的共享开放，建立与卫计委、物价、药监等部门数据共享机制，做到数据资源共享互补，健全医保监控数据体系，为监控工作提供辅助数据信息。

图5 2012-2017年分统筹区医疗保险查实案例情况

图6 2012-2017年分统筹区医疗保险查实涉及基金情况

3.2 加强源头数据管理，提升数据质量

严格按照《关于加强医保监控基础数据管理的通知》（宁人社办发〔2017〕8号）要求，加强源头数据管理，提高各类数据的完整性和规范性。通过数据监控软件对协议医疗机构上传数据进行提示，督促协议医疗机构及时纠正数据错误，对数据缺项、格式错误等不规范数据予以阻断使其无法上传，并对数据规范化情况进行通报，将数据规范化纳入服务协议，并与年度考核挂钩。

3.3 推进监控数据综合应用，提升监控智能化、精细化水平

一是拓展医保监控功能，完善监控规则体系，增强数据综合分析应用，尽可能降低对医学、药学知识专业的高度依赖性。分类细化设置监控规则，按照医保支付政策、“三项目录”项目及限制使用范围、物价规定设置刚性监控规则，对违反刚性规则的结算项目直接认定为违规项目。根据监控经验积累和对医疗服务、参保人员就医管理需要设置管理类监控规则，特别是对违规行为多发、易发的领域有针对性地设置监控规则，设置重点监控项目目录，重点对某类药品、诊疗项目、病种数据信息进行筛查分析，提高监控效率。在医学知识库应用基础上，不断丰富监控知识信息积累，设置医学监控规则，一方面为临床医师诊疗、用药提供参考，另一方面减少医保监控机构人为专业判断，弥补监控机构专业人员不足的短板。二是建立医保医师、医保参保个人诚信管理机制，对重点人群诊疗、就医数据信息进行筛查分析，在医保信息系统中对失信人员加注标识，对失信医师除暂停医保服务资格外，对其今后发生的诊疗费用进行重点监控，对失信个人发生的医疗费用进行重点监控的同时，将失信信息推送到医生端作为预警。三是扩大数据采集范围，丰富监控手段。根据监管需要，探索将协议医疗机构、药店药品、耗材进销信息纳入医保监控数据范围，探索药品、耗材进销存数据分析，运用人脸识别技术，对出入院和门诊大病就医真实性进行管控，根据人脸识别大数据分析，及时发现就医行为异常的违法违规人员。四是借鉴外省市成熟的数据挖掘应用技术手段，从医保政策层面、经办管理服务层面、医保监管层面，开展各类数据监测分析，尤其注重历史数据积累和趋势分析，用数据说话、用数据决策、用数据查漏补缺。

[1]人社部办公厅.关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知（人社厅发〔2015〕56 号）[Z].2015.

[2]张永清.全面推进医疗服务智能监控系统建设[J].中国医疗保险,2017,102(3):34-36.

[3]张杰.建立适应医保管理发展数据体系的几点思考[J].中国医疗保险,2017,100(1):23-25.

[4]王海阳.无锡市医保智能监控体系建设的实践探索[J].中国医疗保险,2016,99(12):46-48.