东营市医保按病种分值结算办法运行分析及对策研究

2018-06-23郭晓峰

中国医疗保险 2018年5期

郭晓峰赵玲

（东营市社会保险管理服务中心东营 257000）

医保支付方式改革是医疗卫生体制改革的重要内容，也是贯彻落实党的十九大提出的“病有所医”的重要保障。2015年来，山东省东营市聚焦医保支付制度改革，探索推行了以总额控制下按病种分值结算为主，按床日、按人头付费为辅的复合式支付方式，医疗费用高速增长的势头得到有效遏制，医保基金得以平稳运行。本文结合东营市实施总额控制下按病种分值结算的实际，分析该办法的优势、存在的问题及应对措施。

1 总额控制下按病种分值结算的优势

总额控制下按病种分值结算办法是将总量控制与按病种付费有机地结合起来，既充分体现了总量控制下分值结算对医保基金的弹性保护机制，也发挥了按病种付费引导医疗机构自主降费的优势，是复合式结算办法的有效体现。

1.1 以收定支，保障基金安全

东营市每年根据当年基金收入总量，合理编制年度支出预算，刨除门诊统筹支出、异地联网报销支出、零星报销支出、购买大病保险等硬性支出后，剩余基金用于病种分值结算，通过预算控制，实现医保基金以收定支。东营市2013年、2014年实行按项目付费，居民医保基金年度亏空分别为8265万元和1.63亿元，2015年实行按病种分值付费后，当年城乡居民医保基金结余3713.75万元。

1.2 明确分配标准，保障公平公正

东营市以ICD-10诊断编码为基础，根据不同病种平均医疗费用比例关系，为5718种诊断赋予病种分值，涵盖了全市90%以上的病种。将医疗机构提供的服务以分值的形式进行量化，使得医保基金分配标准化，即医疗机构所得医保基金与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比[1]，避免人为进行指标分配，降低经办环节的廉政风险。

1.3 动态调整单价，充分发挥弹性保护机制

在病种分值结算体系中，分值不直接代表费用，只是用来进行加权分配的“权数”，每个季度分值单价根据分值总量及预算金额动态调整，医疗机构难以将病种分值与医疗费用直接挂钩，避免了医疗机构拒收重症病患的矛盾[2]。同时，在医保基金保持恒定的前提下，病种分值总量越高，分值单价越低，通过“分值”这一载体，利用单价的可变性，实现了缓慢增长的医保基金与快速增长的医疗费用间的弹性对接，缓冲了医保筹资增速与医疗费用增速不匹配的矛盾。

1.4 同病同分，激励约束医疗服务行为

按病种分值结算实行同病同分，谁的治疗成本低，谁的收益大，竞争力更强，提高了医疗机构降低医疗成本的积极性，可以有效抑制过度医疗现象，避免大处方、重复检查，从而有效抑制医疗费用的不合理上涨，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束，倒逼医疗机构不断提高医疗水平。

东营市通过推行按病种分值结算，促进医疗机构提高医疗质量、降低医疗费用、减少不合理费用，形成了医保患三方共赢的局面。

图1 城乡居民基本医保支付方式改革前后住院人次及次均住院费用变化

2 存在的问题

总额控制下按病种分值结算作为一种特殊的按病种付费方式，在具备按病种付费优点的同时，也不可避免存在诸多问题。

2.1 分值总量虚高，分值单价不合理贬值

2.1.1 拆分住院。医疗机构为获取更多分值，将病情稳定、费用较高的治疗拆分成若干治疗单元，以“治疗需要”为由，将单次住院拆分成若干次住院，反复申报病种分值，规避医保控费措施。同时，反复入院、反复检查进一步虚高了医疗费用，增大了患者的就医难度，增加了患者的医疗负担，产生不必要的医疗浪费。东营市城乡居民基本医保支付方式改革前后住院人次变化见图1。

2.1.2 低标准入院。在同病同价的原则下，医疗机构更倾向于收治病情轻微、治疗简单、医疗费用较低的患者，甚至将部分应当门诊治疗的患者收入院，用违规手段拉低自身的平均费用，通过不正当手段提高自身竞争力。低标准入院不仅造成过度医疗、加大患者就医负担、浪费医保基金，同时，在医保基金总额控制的前提下，个别医疗机构低标准入院也损害了其他医疗机构的正当权益，容易引发医疗机构间恶性竞争。东营市城乡居民基本医保支付方式改革前后次均住院费用变化见图1。

2.1.3 高套分值。医疗机构为尽可能地提高自身结付率，通过夸大合并症等手段，套取高额分值。医疗机构故意升级诊断，将普通感冒按肺炎收治；医疗机构选择上传与治疗不相关的诊断，如恶性肿瘤患者因胃肠炎入院，医疗机构并未对其恶性肿瘤进行诊治，但将恶性肿瘤的诊断上传社保部门，骗取高额病种分值。

在总额控制前提下，医疗机构的违规行为虽然不会造成医保基金支出增加，但容易引起分值虚高，分值单价出现不合理贬值。东营市推行按病种分值结算3年的时间，在医保基金平均增速7.5%的情况下，2015年至2017年分值单价平均值分别为70.02元、50.11元、38.27元，呈一路走低态势。

2.2 专家评估机制亟待改革

为避免医疗机构推诿重症患者，东营市建立了专家评估机制，对因病情危重、治疗复杂或使用特殊材料等导致住院费用较高、按分值结算差额较大的特殊病例，每季度结算前由医疗机构提出申请，社保经办机构牵头组织医院代表和专家，共同审议确定合理分值。但随着分值单价的逐步走低，医疗机构申请专家评估的病例数激增，与社保经办力量不足、可调配医疗专家有限等客观条件相矛盾，专家评估机制亟待改革。

2.3 职工、居民难以同病同价

为充分体现医疗费用的科学性、合理性，东营市通过计算职工、居民报销比例差异，确定了职工待遇系数，职工按病种分值结算不再单独计算分值单价，通过居民分值单价及职工待遇系数确定职工医保按病种分值结算金额。但在具体结算中发现，职工、居民医疗需求不相同，医保基金的承受能力不相同，简单地用居民医保基金支出规模框定职工医保基金支出幅度，不能完全实现职工医保基金的充分利用。

2.4 等级系数设置有待完善

考虑不同等级医院的诊疗技术不同、物价收费标准不同，存在医疗成本差异，东营市按照各病种在不同等级医院的平均费用比例关系确定医院的等级系数，即三甲：三乙：二级：一级为1∶0.85∶0.6∶0.45。在支付方式改革推进过程中，等级系数被低级别医疗机构所诟病，认为部分常见病医疗费用等级差异不大，比如，自然分娩、剖腹产、上呼吸道感染等常见病在各级医疗机构中的医疗费用不应差别较大，医保支付比例也不应出现较大差别，否则不利于分级诊疗的推进。

3 对策建议

3.1 建立医疗机构分值总量目标控制机制

对二级以上医疗机构及不实行药品零差率的一级医疗机构实行分值总量目标控制。社保经办机构根据当年可支配资金总量合理确定全市分值总量，以近三年各医疗机构病种分值总和占全市分值总量比为基础，结合上年度医疗机构年度考核结果、收治患者难度(CMI)等情况，合理确定各医疗机构病种分值总量控制目标。建立医疗机构结算分值总量与控分效果正相关的奖惩机制；根据医疗机构实际分值总量与目标分值总量的关系，明确阶梯式分值折算比例，将医疗机构控费力度与其纳入结算的分值总量挂钩，遏制医疗机构违规抬高分值总量行为，保障医疗机构间公平竞争，促进按病种分值结算办法健康发展。

3.2 加快推进医保智能监控

全面推进实施医保智能监控系统，利用现代化的计算机信息技术手段，促进医保的精准化和科学化管理能力，提升医保监管工作效率。通过设定系统规则、阈值，在海量医保结算数据中对所有医保结算单据进行全面自动审核，对关注的分解住院、高套分值、超量开药、不合理收费及重复检查等异常诊疗信息进行重点筛查分析，实现对住院等医疗服务行为的全程监控；应用大数据分析各医疗机构医疗费用结构占比，引导和规范医疗服务行为。

3.3 建立完善医保信息公示制度

针对医疗机构非治疗辅助性药品、抗菌药物使用、高值医用耗材使用、化验项目及CT等大型医用设备检查进行跟踪监测评估，定期向社会公布医疗机构医疗费用指标排序情况、医保智能监控违规情况、定点医疗机构现场监督检查情况、医药机构药品价格对比等情况，督促医疗机构规范医疗行为管理。

3.4 建立动态分值机制

为大幅缩短结算时间，提高经办效率，建立动态分值机制。对原需通过专家评估核定分值的病例，以医疗机构垫付金额为基础，按照一定比例折算分值，实现折算分值与垫付金额正相关，充分调动医疗机构收治大病患者的积极性，彰显医保“保大病”原则。同时，加强医疗机构互审，重点审核因病情危重、治疗复杂、长期住院、未公布分值等折算分值的病例，对审核发现的违规收费、不合理施治产生的费用，可按照核算额的2-5倍进行扣款，加大医疗机构违规成本。