与时俱进的医疗质量与安全

凡事预则立，不预则废。在医改不断深化的今天，医疗质量与安全何尝不须与时俱进。

对于医院来讲，医疗质量与安全，可以说是“定海神针”。设置医疗质量与安全管理体系，已司空见惯，成为常态。问题在于，在医改不断深化的今天，医疗质量与安全应如何与时俱进，甚至超前作为。

作为公立医院改革综合试点单位，北京朝阳医院（以下简称“朝阳医院”）用前瞻性与实践向行业展示了其适应新环境、保障医疗质量与安全的能力与实力。

“相辅相成”作铺垫

医疗质量与安全被专家形容为医院发展的“牛鼻子”，几乎每一位医院管理者都十分重视，朝阳医院党委书记、理事长封国生也不例外。

在他看来，学科建设是保障医疗质量与安全的载体，也是医院打造品牌的核心问题。而学科建设离不开人才队伍建设。因此，打造优质学科、加强人才队伍建设并调动其积极性，是医院保障医疗质量与安全的第一要义。与此同时，制度与文化是基石，是需要强调的第二要义。

作为年门急诊量约380万余人次的大医院，朝阳医院的医疗质量与安全管理重任不言而喻。对此，医院形成了一整套与其体量相当的质量安全管理体系。该体系由院医疗质量与安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。

在该体系下，医院将医疗质量与安全同绩效管理挂钩，设置了绩效考核的约束和激励机制。“在我院出现质量与安全问题，若主动上报不仅不处罚，还有奖励。”封国生认为，这样可以促进安全问题得到及时有效解决。

有了制度的硬约束，封国生同样认可文化的软约束。

“精医重道，和合致远”是朝阳医院的文化之魂。站在医疗质量与安全角度，封国生解析称，精医重道，即通过技术的精益保障医疗质量，通过人文关怀增加患者的体验；和合致远则要求全体员工，既要和谐也要合作，如此才能实现医院打造“国际化现代医学中心”的战略目标。

借用现代化手段，让庞大而繁多的数据发挥作用，也是该院探索的重点。据悉，该院整合了院内主要业务系统，如HIS、LIS、PACS等数据，建立了医院数据中心库，搭建了以病种为核心的医疗质量管理模型，通过以医疗大数据的提取、整合、分析为基础，以病种管理为导向，以医务人员评价管理为主体，开展数据的深度挖掘与应用，实现了医院运行质量监测与医院经营管理控制的有效结合（图1）。

“以上各方面都是相辅相成的，这为其他相关工作的开展做了很好的铺垫。”封国生总结道。

与时俱进“四部曲”

“凡事预则立，不预则废。”面对医改带来的变化，作为朝阳医院执行院长，陈勇向《中国医院院长》表达着他的主张。

谈及医药分开会为医疗质量与安全带来什么样的影响时，陈勇表示，医药分开使药品由能够带来收益的载体变为医疗成本，从而会引发医疗行为的改变。原来，以药养医，因利益催生了大处方等过度医疗；现在，药品变为医院成本，可能会导致医疗机构节约成本，衍生出用药不足的情况，而这将是另一种挑战。

“过去不曾出现的，将来可能出现，应将如何预防想在前面。等问题出现时才处理，往往为时已晚。”陈勇指出，以前追求大处方带来收益与现在追求控制成本带来收益，这两方面都是错的，更应该培养合理用药的标准。在他看来，药占比、次均费用下降，均是合理用药的结果。

认清本质后，朝阳医院拿出方案，充分发挥药师的作用，探索药学服务转型，在北京市率先将药学服务前移，从事后走向实时，实现了从处方点评到审方前置的跨越。

图1 北京朝阳医院医疗质量精细化管理体系构建思路

图2 北京朝阳医院审方前置流程图

“过去，药师像一个裁判；现在，像一个团队的队友。”陈勇总结近年来药师的变化：药师从纠偏、监督不合理用药，到判断用药是否合理，并提出建议（图2）。

在医师和药师的配合下，朝阳医院的处方点评进入常态化。同时，该院一直坚持医保与非医保患者一把尺子，淡化药品的经济属性。

应对医药分开带来的挑战，朝阳医院青睐的第二个办法是加强和推广临床路径，使临床诊疗更规范。

“医药分开，强调分开医疗和药品的利益，但是很难一下子就分开医生个人和药品销售的利益。医疗过度的行为依然需要关注，医药不足的现象也值得警惕。作为医院管理者，必须在两条线上作战。”陈勇认为，临床路径的推广，有利于合理用药，从而使医疗质量与安全均得到保障。

第三，朝阳医院巧借信息化监管医疗质量与安全。早在大数据被炒得火热前，陈勇就对医疗质量管理将有一个大的转变作出了预判。

据陈勇预判，终末管理终将被淘汰。“因为再好的管理，也是针对已发生的事实，只能起到亡羊补牢的作用。”因此，在管理方式上，医院开始了从终末管理向过程管理转变，从关键指标管理向全过程转变。

对此，朝阳医院开发了得力的工具——以病种为核心的医疗质量管理体系。医院以病种为钥匙，打开了兼顾经营与医疗质量精细化管理的“另一扇门”。

与此同时，朝阳医院强调“大质控观”。

陈勇对比今昔医疗质量与安全管理谈道：过去，医疗质量与安全多是传统的、狭义的，仅强调诊断、治疗过程和环节的管理；现在及未来，医疗质量与安全还包括服务质量、患者体验，需要医务部、行分办即患者体验部、财务部、后勤保障部等共同参与。

“一个好的医疗质量，除了患者体验好，医疗治疗效果好，还要花的时间、费用比别人少。”陈勇认为，医疗质量与安全到底好不好，同样需要由患者说了算，而患者往往更关心的是治疗效果、所花费的时间和费用、服务体验等，这就要求医疗机构开展医疗质量与安全管理时，需要通盘考虑。

财务关注效率、时间和费用，医务部关注诊疗质量。在朝阳医院改革之初，有人曾提出质疑“两者是矛盾的”。

“其实不矛盾。”陈勇对《中国医院院长》杂志记者谈到，“医疗质量越高，患者越安全，无形当中效率也提高了。分析一个科室的时间消耗（平均住院日）、费用消耗（次均费用、例均费用）的变化，恰恰也验证了一个科室医疗质量的好坏。”

循着思考的路径，如今的朝阳医院在开医疗工作会议时，不仅医务部门、药学部参加，财务部门和物资部门也加入其中。药师点评合理用药；财务点评运营效率、资金是否合理；物资部门点评器械、耗材消耗是否合理……通过各部门的通力协作，医院进一步实现了医疗质量与安全的精细化管理。

“面对新问题抓住关键点，才能适应。”陈勇如是说。