护理进阶 进无止境

等级医院评审、JCI之后，护理更上台阶的路径还有哪些？

在市场决定资源配置的影响下，医疗机构渐渐由综合型医疗向特色型医疗发展，从而适应差异化竞争，护理是构造特色医疗的重要组成部分。

JCI视角下医院护理改进空间

笔者于2017年8月至12月，以JCI视角在六家医院进行深度护理辅导与调研，其中五家为三级医院，一家二甲医院。调研前期依辅导及调研天数，与院领导及护理部进行行程安排与确定，会议中针对调研方式进行说明，并选定8～12个重点科室，包括门诊、急诊、病区、ICU、手术室及供应室等，除了针对医院的组织架构、服务质量、患者安全进行深度探底，同时对护理人力结构、现状与难点做了比较深入的分析。

所有现场调研的问题以JCI十四章节分别进行分析，其中国际患者安全六大目标（IPSG）分别占3%～4%,共占22%,包含正确识别患者身份、改进有效沟通、改进高警讯药品安全性、确保手术安全、降低医源性感染的风险及降低患者因跌倒导致伤害的风险，其余设施管理和安全（FMS）占17%、患者照顾（COP）占10%、感染预防与控制(PCI)及药物管理与使用（MMU）都占9%。现存医院的规范与制度大多流于形式，无一标准化、系统化的评估、记录、制度与监测体系，说、写、做不一致，患者安全仍存在许多缺失。例如IPSG.1患者身份识别,其存在诊断及治疗的任何场合与任何时机，患者可能因为病情变化在住院中更换床位、地点，甚至出现意识状况改变的情形，医院必须制定相应流程与制度，避免患者身份错误造成医疗安全疏失。

惠宏医管在医院提供护理咨询与实操指导。

调研结果发现，医院依据《三级综合医院评审标准实施细则2013年版》评审标准条文3.1.2.1评审要点，要求“至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）”，医院制度中未明确哪两种方式，也就是两种方式识别均可，各科室存在各种不同的身份核对方式，多数情况仅直接叫名字，甚至完全未落实核对身份即进行诊疗。

2017年7月1日开始实施的第六版JCI医院评审标准，针对患者身份识别的含意及衡量要素做了修订，“住院患者同时使用的两种不同身份识别方式可以不同于门诊患者同时使用的两种不同的身份识别方式”，也就是住院及门诊患者可以分别有两种不同的身份识别方式，医院须明确哪两种方式，同时为了避免患者转科、转床等流动因素造成识别错误，要求不能使用床号，对于昏迷患者或没有立即取名的新生儿的特殊情况，也应在相应的流程与制度中体现，并建立全院监测指标，定期核查与检讨全院执行成效，确保避免因患者身份错误发生医疗疏失。

问题导向的现实溯源

现代化医院强调医疗质量、安全以及患者满意，然而从结果看，这意味着医院需要建立“以患者为中心”的服务模式，也应该是当下必须改革的核心问题。

传统的医院组织架构在院长、分管院长下设置医疗、护理等职能部门，护理部隶属于分管院长管辖，在临床单元中，护理人员又分别依附在不同临床学科，由医务科室主任管理，护理质量、人力、绩效管理都受到不同程度的钳制，影响护理专业与自主性发展，形成护理发展的障碍。

以台湾为例，无论公、民营医院的组织结构，均为“扁平化”管理架构，亦即护理部直接隶属于院长管辖，护理部门采取垂直管理，在医疗活动中，医生承担患者的诊疗责任，护理则承担患者及病区管理职责，护理人力、服务质量及绩效管理都由护理部主导，护理部有完整的组织架构与业务范围，通过完整的新进人员、进阶、在职以及护理行政主管培训，护理人员有较高的专业性与自主性。

现代化医院强调医疗质量、安全以及患者满意，然而从结果看，这意味着医院需要建立“以患者为中心”的服务模式，也应该是当下必须改革的核心问题。

美国磁性护理认证参考

从1980年代开始，美国为管控日渐高涨的医疗费用，施行论人计酬、DRGs等支付制度，对医院造成很大的压力。许多医院通过缩减护理人力、遇缺不补、进用钟点等方式压低经营成本，致使护理人员工作负荷、不满意度大增，引发离职潮，演变成全国性的护士荒，导致护理质量的下降和医疗差错的发生，直接威胁到患者的安全。

磁性护理正是在此背景下由美国护士学会（ANA）调研得出医疗机构要成功吸引人员的磁性要素，并以此开始筹办磁性医院认证计划。

1994年，美国华盛顿大学附设医学中心成为第一家认证的磁性医疗机构，截至目前，全世界已有471所医疗机构通过磁性认证，主要在美国本地，约占美国医疗机构的7%，其他分布在澳洲、比利时、加拿大、黎巴嫩、沙乌地阿拉伯等。浙江大学医学院附属邵逸夫医院为我国目前唯一一家以通过磁性护理认证为目标的医院。

美国要求全国医院必须委托第三方公正机构协助问卷调查，例如患者对各项服务的满意度（如患者隐私、医护合作等）；磁吸护理认证也采用相同的方式，这些机构因为有来自全美国各家医院的长期资料，因此可以作同侪比较，对测量工具的信效度也不断进行修正，非常专业客观，通过认证门槛相对较高。美国“磁性护理”模式历经20多年的发展成果显著，有效减少了护士的离职，使护理质量得到了很好地提升。磁性认证的主要价值在于通过认证评价过程，不仅创造了整个组织进行合作与整合的机会，提高了个人专业发展和成长与战略支持的工作环境，还积极为患者提供了一个安全的就医环境。

本土化“磁性护理”势在必行

国内等级医院评审已实施多年，通过等级评审的级别认定，相同的医疗服务有不同的收费标准，三级意味着医院有更大的平台，享有更为丰富的设备、科研项目资源，自然成为吸引患者就医的选择依据，造成许多医院为了评等级，不断拼设备、拼人财物、拼贷款，甚至造假的情况，出现不少争议，渐渐失去当初为了促进医院规范化管理的目的与本质。

辅导及调研结果发现，即使通过三甲等级评审，医院仍存在各种程度的安全漏洞及服务质量的缺失。国内应发展多元化认证体系，由医疗机构以外的专业组织对机构进行评估，JCI评审认证在我国已迈入第十五年，通过认证的医院能确保有更高的服务质量水平及患者安全，然而，许多医院虽有提升医疗与护理质量的想法，却受限于各种条件因素而裹足不前。

除了推进优质护理，建立一套符合国内医疗与护理服务质量的评价标准势在必行。这套标准可以创造主导医院病区运营的护理体系化组织，构建并强化医院护理管理体系。惠宏医疗管理集团多年来为了推动中国医院管理现代化而努力，不仅在医院战略、学科规划、人力资源管理、员工薪酬制度改革和绩效考核有良好的评价与成效，而且积极朝医疗服务质量提升的方向努力，结合国际JCI、磁性护理、与国内等级评审及台湾医院评鉴基准，发展了一套更符合国内医疗与护理服务质量的评价标准，用较短周期构建并强化医院护理管理体系，对于全面促进现代医院运营、提高现代医院整体管理水平将是必需的路径。