术中放置肛管对腹腔镜直肠前切除术吻合口漏的预防作用*

李晓平 余绮荷 李尚仁 何东添

(1. 江门市中心医院普通外科，广东 江门 529000； 2. 江门市中心医院肿瘤科，广东 江门 529000)

吻合口漏是直肠癌手术常见的术后并发症。文献报道直肠癌术后吻合口漏的发生率约1%～21%，而吻合口漏引起的死亡风险则在6%～22%[1-2]。吻合口漏的危险因素包括男性、肥胖、手术时间过长、外科医生经验不足、心血管疾病、肿瘤位置、钉枪切割的次数以及围手术期放化疗[3-5]。腹腔镜技术广泛应用于直肠癌手术治疗，但研究显示与开放手术相比，腹腔镜手术并不能降低吻合口漏的发生率。若干研究显示，术中放置肛管可降低术后吻合口漏的风险，分析其原因可能是因为肛管降低了肠腔的压力[6-7]。然而也有研究者对此持有相反意见[8]。本研究通过研究腹腔镜直肠前切除手术中放置肛管，评估能否降低吻合口漏的发生风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾性分析2015年1月至2016年12月在我院确诊为乙状结肠癌或直肠癌，并接受腹腔镜直肠前切除手术的患者。排除标准：(1)接受术前化疗；(2)接受术前放疗。经过筛选，共入组104例患者，其中男性62例，女性42例，平均年龄(60.93±10.61)岁，肿瘤大小(45.99±19.91)mm。患者的临床特征、合并症、肿瘤位置及肿瘤分期等资料通过医院电子数据库调取，详见表1。

表1 患者临床特征

注：Rs，肿瘤位于乙状结肠与直肠交界处；Ra，肿瘤位于腹膜返折以上的直肠；Rb，肿瘤位于腹膜返折以下的直肠。

1.2 手术方法

气管内全麻后，置入腹腔镜，在行全直肠系膜切除或肿瘤特异性直肠系膜切除术及淋巴结清扫术后，采用内镜切割缝合器及强生29号管型吻合器行结肠与直肠的端端吻合[9]。吻合完毕后，通过空气测漏试验以确认吻合口的完整性。需要放置肛管的患者，则采用管径为28F的引流管置于吻合口以上的3～5 cm处，并在肛门口予缝线固定，肛管于术后5 d拔除[10]。我们科在2016年2月以后，所有接受直肠前切除的患者常规放置肛管。若患者吻合口距离肛门距离小于5 cm、空气测漏试验阳性或存在严重的基础疾病，则行预防性回肠造瘘术。

1.3 相关定义

本研究中定义的吻合口漏是指术后30天内吻合口裂开的所有临床征象，即盆腔引流管引出脓液或肠内容物或出现腹膜炎[6]。出现吻合口漏的病例均需行CT或对比灌肠确诊。根据肿瘤中心的位置不同划分为；乙状结肠和直肠交界处(Rs)，直肠腹膜反折以上(Ra)，或直肠腹膜返折下(Rb)。术后早期腹泻定义为术后7 d以内至少出现一次超过50 ml的水样便。本研究的主要研究终点是包含所有有症状的吻合口漏。次要研究终点为患者的住院时间。

1.4 统计学分析

统计分析均采用SPSS 20.0，分类变量采用χ2检验和Fisher检验进行比较，连续型变量采用均数±标准差描述，采用t检验进行数据分析。单因素分析中P<0.12的变量纳入到多因素Logistic回归进一步分析。P≤0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术参数及吻合口漏情况

本组研究患者的平均手术时间为(195.39±39.53)min，平均住院天数为(13.43±5.34)d，有37.5%(39/104)的患者接受了回肠造瘘术，有39.4%(41/104)的患者在术中放置了肛管。有11.5%(12/104)的患者出现了术后吻合口漏，见表2。

表2 患者手术相关参数及吻合口漏情况

2.2 吻合口漏的单因素分析

104例患者根据是否发生吻合口漏分为吻合口漏组12例和无吻合口漏组92例。通过单因素分析发现，高龄患者、超低位直肠肿瘤、合并糖尿病、没放置肛管、手术时间长、术后早期腹泻均与吻合口漏密切相关。吻合口漏组的平均住院时间为(23.67±7.40)d，比无吻合口漏组的(12.10±3.17)d显著延长，P<0.001，详见表3。

表3 吻合口漏的单因素分析[n(%)]

2.3 放置肛管的危险因素分析

104例患者根据有无放置肛管分为肛管组41例和无肛管组63例，肛管组吻合口漏的发生率为4.87%，显著低于无肛管组的14.3%，P=0.030。两组患者发生术后腹泻的比例差异无统计学意义(9.75% vs 11.5%，P=0.836)。

表4 肛管的单因素分析[n(%)]

2.4 吻合口漏的多因素分析

表5 吻合口漏的多因素分析

3 讨 论

在本研究中，我们探讨了术中放置肛管对腹腔镜直肠前切除术吻合口漏的预防作用，并分析了吻合口漏的危险因素。单因素分析发现，放置肛管及术后早期腹泻与吻合口漏密切相关。肛管组患者的住院时间显著短于无肛管组(188.44±24.10) h VS (202.19±46.32)h,P=0.049)，但放置肛管并不能降低术后腹泻的发生率(9.75% VS 11.5%,P=0.836)。多因素分析发现没有放置肛管及术后腹泻是吻合口漏的独立危险因素。

若干位研究者报道了术中放置肛管对直肠癌术后吻合口漏有预防作用。然而Bulow等报道，放置肛管并不能预防吻合口漏的发生[7-9]。本研究结果提示了放置肛管确实可降低吻合口漏的发生率。肛管组中仅有两例患者术后出现吻合口漏(2/41，4.87%)，分析这两例患者术中使用了多个切割钉匣离断直肠，可能引起直肠残端血运较差，同时由于出现术后腹泻，双重打击诱发吻合口漏。虽然肛管能减少吻合口漏的风险，但它并不能改变吻合口漏的危险因素，包括吻合口的张力、血运和牢固程度。肛管组患者的术后住院时间显著短于无肛管组，而一旦出现吻合口漏，患者住院时间则显著延长(23.67±7.40)d VS(12.10±3.17)d，P<0.001)。因此，肛管可通过预防吻合口漏而缩短住院时间。

尽管许多外科医生观察到当患者出现一次大量的水样腹泻后则立即观察到吻合口漏，但术后早期腹泻一直并没有被强调为吻合口漏的重要危险因素之一。很可能是因为这一危险因素需要密切观察才可被发现，而且术后腹泻也难以准确测算。我们推测，早期术后腹泻会增加肠腔内吻合口处的压力。此外，吻合口处漏出的水样大便可能会污染盆腔，引起局部或全身性的感染。

我们经常观察到的水样腹泻经由肛管排出，但肛管并不能降低术后腹泻的发生率。本研究结果表明，术后腹泻是一个独立的危险因素，由于肛管在吻合口较脆弱的早期可引出液体和气体而降低肠腔内的压力而起到保护作用。在术后5 d后，我们经常观察到肛管内会有粘稠的粪便排出，为了避免因粪便堵塞肛管而引起肠腔内吻合口压力升高，我们常规在术后第5 d拔除肛管。本研究发现，对于腹膜返折以下的直肠肿瘤，行预防性回肠造瘘的比例较高。这是基于低位直肠癌接受全系膜切除后，吻合口血运可能较差的考虑。

本研究仍有一些局限性，首先，本研究是一个回顾性的单中心研究，其次，由于吻合口漏发生率较低，样本量小，导致多变量分析的置信区间范围较宽。然而，我们的结果至少能部分地回答了许多胃肠外科医生关心的临床问题。

综上所述，术中放置肛管是降低腹腔镜直肠前切除术患者吻合口漏简单易行的方法。

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