彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠26例*

穆晓荣 吴庆梅 洪丽莉 袁 艳

(重庆市巴南区人民医院超声科，重庆 401320)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指子宫切口瘢痕处有妊娠物种植，是在子宫内发生的一种异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1]。随着现代诊断科技的提升，近年剖宫产率的不断攀升，子宫瘢痕妊娠的检出率也有所提升。文献报道所有妊娠中，瘢痕妊娠发生率为1/1800～1/2216[2]，在剖宫产史妇女中的发生率为0.15%，占异位妊娠比例为1%～6%[3]。CSP早期诊断困难，误诊率高，一旦处理不当，会引起子宫大量出血，甚至危及患者生命。所以，早期明确诊断子宫瘢痕妊娠是非常重要的。本研究回顾分析我院2010年5月至2014年5月收治的26例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声声像图特点，评价经阴道及经腹彩色多普勒超声在CSP中的诊断价值，为临床早诊断，早治疗提供客观有效的依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 2010年5月至2014年5月，我院收治的26例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，年龄22～38岁，平均(30±4)岁，其中6例有两次剖宫产史，其余均有1次剖宫产史，17例剖宫产切口为子宫下段纵切口，9例为横切口，前次剖宫产距本次妊娠6个月至12年，平均(6.3±3.8)年。临床表现均有不规则阴道出血，其中4例无明显停经史，其余22例有停经史，停经时间35～66 d，平均(48±16)d，血HCG：120～57832U/L，15例因早孕人流来院就诊，2例因外院误诊行人工流产术后大出血急诊入院，其余因阴道不规则出血就诊。

1.2仪器与方法 使用PHILIPS IU22、GE LOGIC 9、GE E8、ALOKA α5彩色多普勒超声诊断仪进行诊断。使用腹部凸阵探头(频率3.5～5.0MHz)，阴道探头(频率5.0～8.0MHz)。每例患者均先使用经腹部超声探头，探查子宫，双侧附件区及盆腔情况，再联合使用经阴道超声探头检查，观察妊娠囊着床的位置与子宫切口的位置关系，妊娠囊处子宫肌层的厚度以及周围血流情况，同时还要观察宫腔以及宫颈管的情况。

2 结 果

经彩色多普勒超声诊断为子宫切口瘢痕妊娠的26例病例中，2例行保守治疗，13例行保守治疗+刮宫术或药物流产术，9例行子宫动脉栓塞术+刮宫术，2例因外院行人工流产术后阴道大量出血转诊我院行全子宫切除术。

26例子宫切口瘢痕妊娠的超声声像图表现为：子宫增大或稍增大，子宫峡部增宽，子宫腔内及宫颈管内均未见妊娠囊回声，大部分可清晰显示子宫内膜线，子宫峡部前壁切口瘢痕处可见妊娠囊回声或混合性包块，切口瘢痕处超声声像图表现为以下三种情况：1)子宫下段切口处单纯孕囊型：7例表现为妊娠囊着床于子宫下段切口处，前壁下段子宫壁肌层变薄，最薄处1～4 mm，部分向外膨隆，可见一完整的妊娠囊回声，囊内可见卵黄囊，部分可见胎芽及心管搏动，CDFI于孕囊周边探及丰富的短棒状或环状彩色血流来自切口瘢痕处的肌层，RI：0.35～0.56，子宫腔内未探及妊娠囊回声。该7例患者均行氨甲喋呤(MTX)50 mg肌肉注射保守治疗，其中4例治疗5～7 d后血HCG下降明显，孕囊周边血供减少，其中2例再行刮宫术，2例继续随访血HCG及超声检查，3例行保守治疗后效果不明显，血HCG不降反而升高，阴道流血增加，行子宫动脉栓塞术+刮宫术。2)靠近瘢痕及子宫下段宫腔内妊娠囊回声：8例表现为子宫下段宫腔内可见妊娠囊回声，其内可见卵黄囊，孕囊被拉长，形态不规则，部分可见妊娠囊伸入瘢痕处，子宫下段前壁肌层无明显变薄 。该8例患者中，3例行保守治疗+刮宫术，4例行保守治疗+药物流产，1例行子宫动脉栓塞术+刮宫术，血HCG均下降明显。3)不均质团块型：11例表现为子宫切口瘢痕处探及一不均质肿块影像，其内回声杂乱，可见高回声，减弱回声及无回声杂乱分布，局部肌层菲薄，肿块在子宫前壁肌层呈侵润性生长，包块较大者可见该处子宫浆膜层消失，肿块向外突起。CDFI于肿块周边探及丰富的彩色血流信号，于肿块内探及等号状及点状彩色血流信号，频谱为低阻血流，RI：0.45±0.10。该11例患者中，5例患者行子宫动脉栓塞术+刮宫术，4例行保守治疗5 d后，肿块大小稍减小，内部回声无明显变化，但肿块周边血流减少，治疗20 d后，肿块明显缩小，肿块周边血供明显减少，甚至部分消失，RI值升高。2例外院转诊患者急诊超声检查于子宫下段瘢痕处探及不均质肿块，因大量阴道出血，失血性休克行全子宫切除术。

图1 女性患者，29岁，剖宫产2次，现停经45 d，阴道流血10 d，经阴道及经腹超声图像：不均质团块型

26例患者均行经腹部及经阴道超声检查，观察瘢痕妊娠的血流情况，肌层厚度，回声结构等均优于单独经腹部超声，而经腹部超声可以整体观察瘢痕妊娠的位置，与子宫下段的关系以及子宫体，宫颈及双侧附件区情况，所以，诊断子宫切口瘢痕妊娠时，要经腹部超声与经阴道超声联合应用，以获取更全面的声像图特点。

图2 患者，36岁，剖宫产1次，现停经63 d，阴道流血2 d，经阴道及经腹超声图像：靠近瘢痕及子宫下段宫腔内妊娠囊回声型

3 讨 论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是由于前次剖宫产导致子宫瘢痕处妊娠囊着床，周围被纤维瘢痕组织及子宫肌层包围，该处纤维组织多，肌层薄弱，若处理不当易导致子宫破裂和难以控制的阴道大出血，怀疑早期就可能发生子宫破裂，危及患者生命。因此，早期诊断，即时治疗至关重要。目前，致子宫下段切口瘢痕处受精卵种植的原因尚不明确，存在多种争论[4-5].

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠没有明显的特异性临床表现，大多表现为停经后无规律的阴道出血，有时伴腹痛，因此，经阴道及经腹彩色多普勒超声检查为诊断该病提供直接可靠的依据。其超声声像图表现分为三种类型：1)子宫下段切口瘢痕处妊娠囊回声，孕囊周边血供丰富，前壁下段子宫壁肌层变薄，部分向外膨隆；2)子宫下段靠近瘢痕处宫腔内妊娠囊回声，孕囊形态不规则，一般被拉长部分可见妊娠囊伸入瘢痕处，本型子宫下段前壁肌层无明显变薄；3)表现为子宫切口瘢痕处探及一不均质肿块影像，其内回声杂乱，可见高回声，减弱回声及无回声杂乱分布，局部肌层菲薄，肿块在子宫前壁肌层呈浸润性生长，包块较大者可见该处子宫浆膜层消失，肿块向外突起。CDFI于肿块周边探及丰富的彩色血流信号。各型超声声像图表现不一，其临床治疗方法以及预后完全不一致。

经阴道彩色多普勒超声检查与经腹超声检查各有优势，经腹彩色多普勒超声检查可以全面反映患者盆腔，子宫体，宫颈及双侧附件区情况，而经阴道超声检查可以清楚显示子宫下段前壁剖宫产切口瘢痕处情况，子宫前壁肌层是否存在，妊娠囊或肿块与切口瘢痕的位置关系以及该处彩色多普勒血流情况，所以，为了提高诊断的准确度，我院诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠均采用经腹部超声检查联合阴道超声检查，可以更准确地检查出妊娠囊的位置，妊娠囊和膀胱之间肌层的厚度能更准确地测量，局部放大后可以利用彩色多普勒清楚显示妊娠囊或肿块内部及周边血流及阻力指数情况。

剖宫产术后切口瘢痕妊娠需要与宫颈妊娠，滋养叶细胞及难免流产疾病相鉴别。1)宫颈妊娠表现为宫颈与子宫体相连呈葫芦状，宫颈膨大如球状，宫体及峡部变小，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见胚囊回声或不均质回声肿块，胚胎组织不超过宫颈内口，部分胚囊周边可见彩色血流，宫颈内口关闭，宫颈外口部分扩张，其病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上。 2)滋养叶细胞疾病多继发于葡萄胎，流产或足月产后，侵袭子宫前壁下段时，可表现为肌层的不均匀蜂窝状回声，当病灶形成病理性动静脉瘘时，血管走形更加扭曲杂乱，CDFI于其内可见异常丰富的低阻血流信号，并且滋养叶细胞疾病血HCG水平多发异常升高，血HCG水平在切口瘢痕妊娠表现常低于正常妊娠[6]。3)难免流产超声表现为妊娠囊变形，下移至宫颈内口或宫颈管内，孕囊及其周围血流无彩色信号。综上所述，剖宫产术后切口瘢痕妊娠具有相对特征性的超声声像图表现，目前对CSP诊断公认的金标准是经阴道彩色多普勒超声检查，有文献报道其诊断灵敏度达86.4%[7]。而经阴道彩色多普勒超声联合经腹部超声检查，更加提高诊断该病的可靠性，早期诊断，为临床制定治疗方案以及随访治疗效果提供客观、可靠的依据。

[1] 段丽芬,徐虹,何萍,单丽萍. 经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的应用[J]. 中国临床医学影像杂志,2014,25(04):260-262.

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