活血化瘀补虚论治老年顽固性便秘经验

李国峰 高一人 田振国

作者从博士研究生阶段一直致力于顽固性便秘的中医药治疗研究，但中医药治疗便秘的研究尚始终无重大突破，中医对于便秘的认识并没有因时代的变迁﹑医学模式的转变而改进。顽固性功能性便秘由于发病率高，病因复杂，病程长，治疗困难，已成为影响现代人生活质量的重要因素之一。便秘可以加重肛门直肠疾患﹑导致胃肠功能紊乱﹑诱发心脑血管疾病﹑增加结直肠癌患病风险[1]﹑影响大脑功能﹑诱发或加重老年人腹壁疝的发生[2]，所以顽固性便秘也受到临床医生的重视。祖国医学认为便秘与体素阳盛，肠胃积热﹑情志失和，气机郁滞﹑气血不足，下元亏损﹑阳虚体弱，阴寒内生有关[3]。2014年有幸拜师全国著名肛肠专家﹑中华中医药学会肛肠分会会长田振国教授，对老年顽固性便秘的认识和中医药治疗有了进一步提高。

《素问·上古天真论》：“丈夫……，八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，……”，老年顽固性便秘的治疗要重视老年人自身生理特点，从临床表现亦可验证老年便秘“本虚标实”之病机，治疗不忘补虚固本，同时根据“久病必瘀﹑久病入络”的中医理论，适当给予化瘀润肠之品，必收到满意疗效。

1 老年便秘病因探讨

便秘一证是一个不断渐进的过程，病之初期多为燥热内结或情志失和而致气机郁滞所致，尚属实证﹑易治阶段，在老年便秘中较为少见。然顽固性功能性便秘多有长期便秘病史，久病耗气伤血，加之老年体弱之人更加明显，且顽固性便秘患者为求一时通利，均长期服用苦寒泻下之剂或刺激性泻剂，苦寒之剂久服损伤脾胃，更伤中阳，胃气受损，无思饮食，谷道无物，不能形成有效的排便刺激；脾气受损，运化失职，大肠传导失常，糟粕内停，形成便秘，此为虚证或虚实夹杂﹑难治阶段，老年人多见。刺激性泻剂多含有蒽醌类物质，长期服用损害肠神经系统，且能导致结肠黑变（如图1所示），造成结肠无力，加重便秘症状，为保持通便疗效，用药剂量愈来愈大，但效果愈来愈差，形成恶性循环，更犯中医治疗便秘虚虚实实之戒[4]。

图1 结肠变黑

经过长期临床观察发现顽固性便秘患者多有舌质紫暗或隐青，虽无瘀点瘀斑等明显血瘀证候表现，但投以活血化瘀之品治疗便秘多收奇效。便秘患者肠道蠕动减慢，粪便在肠内积滞时间过长，压迫肠壁，郁阻肠络，使肠壁血行迟缓涩滞，符合“久病多瘀”“久病入络”之理论。久病气血不足亦是血瘀的重要原因，血虚津亏，阴津不足，肠失濡润，其结果既可导致粪便干涩坚硬，阻滞肠壁血络，加重肠壁瘀血，亦可因血虚阴津不足导致脉道空虚，血行不畅，使肠络瘀血更重，患者常有头晕眼花﹑乏力心悸﹑小腹疼痛﹑脉细涩等表现[4]。

治疗老年便秘，勿忘本虚。老年顽固性便秘，以虚证为主，包括气虚﹑血虚﹑阴虚﹑阳虚。治疗只以标实为主，难求长期疗效，必须标本兼顾，不能求一时通利而苦寒泻下，重伤脾胃阳气，土寒不化，运化失司，清浊不分，清气不升，浊气不降，糟粕排出艰涩不畅，此大便难之病机关键也。

治疗老年便秘，勿忘开郁。精神心理因素在顽固性便秘的发病中的影响不容忽视。长期顽固性便秘可导致内分泌紊乱，出现相应精神心理改变，而精神心理因素也可加重便秘的严重程度，互为影响，形成恶性循环。临床观察发现，顽固性便秘患者中存在情志改变的占有相当比例，而中药治疗酌情给予行气开郁之品，往往可收到事半功倍的效果。

2 老年顽固性便秘的临床表现

大便秘结，或粪便不干，但排出困难，便次少，4～5天排便一次，甚者大便10余天一行，面色无华，头晕目眩，心悸，乏力，小腹坠胀，便意频繁强烈而临厕难出，舌质或淡，或隐青紫暗，脉弦细涩。

3 老年便秘治疗的常用药物

谨守血虚﹑血瘀病机，用药精专，意在缓图不求速治，强调勿妄投攻下而犯虚虚实实之戒。常用中药当归﹑生地﹑川芎﹑赤芍﹑桃仁﹑肉苁蓉﹑生白术﹑蒲黄﹑五灵脂。当归补血活血﹑润肠通便，《本草备要》言当归“血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能扶”，治疗顽固性便秘不可或缺；《兰室秘藏·饮食劳倦门》亦提出：“如大便虚坐不得，或大便了而不了，腹中常常逼迫，皆是血虚血涩，加当归身三分”。川芎﹑赤芍﹑生地养血活血，生地亦可生津润燥而通便，桃仁活血祛瘀兼润燥滑肠，苁蓉甘温，能补肾阳﹑益肾精﹑润肠通便以补先天之本而助肾司二便，重用白术既可通便又能健脾以助气血生化之源，养血补虚。《本草通玄》言白术“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气善升，而精微上奉；浊气善降，而糟粕下降”。蒲黄﹑五灵脂意在通肠络，行肠道瘀滞。

4 讨论

顽固性功能性便秘病因尚未完全清楚，肠道神经递质及肽类激素的改变在便秘发病中的作用研究颇多，随着研究方法的改进，不断有新的神经递质和激素被发现，但很多物质的生理功能尚未研究清楚[5-6]。而Cajal间质细胞（ interstitial cells of Cajal，ICC）的深入研究似乎更能解释胃肠动力障碍性疾病的发生，现研究也证实活血化瘀通便中药能够恢复便秘模型小鼠结肠ICC的数量和形态结构，从而恢复肠道排便动力[7-8]。

唐容川《血证论·便闭》云：“二便皆脾胃之出路，小便是清道属气，大便是浊道属血。”从瘀﹑从虚论治老年顽固性便秘符合唐氏治疗便秘的理论，但应注意以下几点：

（1）从瘀论治便秘需辨证准确，有斯证用斯药，必须方证对应，不能一概而论，见秘即从瘀论治不会有效。

（2）血虚亦是导致血瘀的重要原因，血瘀不一定是血液的凝滞，血行迟缓涩滞亦是血瘀的一种状态，即《诸病源候论·落床损瘀候》所言之“血行失度”。肠道血行迟缓，阻碍血液对肠壁的滋养，导致肠道平滑肌动力障碍，传输缓慢，推进性运动减弱，肠内容物停滞，形成便秘，所以从瘀论治便秘在活血的同时不能忘记养血，气血旺盛，瘀血亦可缓解。

（3）寒凝亦是血瘀的重要因素，特别老年顽固性便秘患者，四肢不温，腰膝酸软﹑舌质阴青，勿忘温阳以助运。

（4）补虚勿壅滞。

（5）治疗便秘勿忘开郁，特别对于更年期女性或刚刚退休人员，条畅情志是治疗便秘的重要方法。

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