火针与电针治疗膝骨关节炎疗效对比观察

2018-06-21何天峰邴兴红周丽艳褚晓彦宋银花丁金磊段希栋陶善平

上海针灸杂志 2018年6期

何天峰,邴兴红,周丽艳,褚晓彦,宋银花,丁金磊,段希栋,陶善平

(上海市嘉定区中医医院,上海 201899)

膝骨关节炎是一种慢性退行性关节软骨疾病,多见于中老年人。该病是目前导致中老年人健康问题的重要原因之一[1-3],不仅可引起疼痛,还可导致关节功能障碍,严重影响患者生活质量,给个人、家庭乃至社会带来严重负担[4-5]。本课题组前期的研究结果表明,火针与电针均能明显改善肾虚髓亏型膝骨关节炎患者疼痛、僵硬和关节功能,且近期疗效相当,但在远期疗效方面,火针优于电针[6]。虽然肾虚髓亏型在膝骨关节炎患者中占比最高,但其他两型及兼夹证型也占到了近一半[7],而火针对这部分非肾虚髓亏型患者的疗效是否仍优于电针,尚无报道。因此,本课题组进一步选取未进行证候分型的患者,对火针与电针治疗膝骨关节炎的整体疗效进行了比较观察,现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

120例患者来自2015年7月至2017年6月上海市嘉定区中医医院针灸科门诊,在签署知情同意书后,采用随机数字表法,按就诊先后顺序将患者纳入相应组别进行治疗。研究过程中,电针组脱落3例,火针组脱落5例,最终电针组57例、火针组55例患者被纳入统计。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照 1995年美国风湿病学会推荐的膝骨关节炎诊断标准[8]。①近1个月大多数时间有膝痛;②X线摄片示骨赘形成;③关节液检查符合骨性关节炎;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。满足①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者可诊断为膝骨关节炎。

1.3 纳入标准

①符合膝骨关节炎诊断标准者;②临床症状处于发作期,且年龄在35～75岁,性别不限;③治疗前1个月及治疗中未使用激素类药物者;④患者自愿参加并签署知情同意书;⑤无明显心、肝、肾、肺功能不全者;⑥能坚持治疗,并配合本研究者。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准和纳入标准的患者;②关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者;③严重功能障碍并有手术指征者;④急性关节损伤或并发有其他骨病如膝关节骨关节结核、肿瘤、风湿和类风湿关节炎等不属于骨关节炎的患者;⑤有严重危及生命的心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病以及精神病患者;⑥妊娠期及哺乳期妇女、手术治疗失败者;⑦观察期间病情突然加重或发生其他需要立即治疗的疾病,无法继续接受治疗而中途退出者,或未按规定治疗,无法判断疗效或资料不全影响疗效或安全性判断者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而被误纳入的病例;②纳入后未能按照本研究对受试者的要求参与试验者。

1.6 脱落标准

①符合纳入标准而未完成研究者;②资料不全影响疗效判断者;③合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者;④因无效而自行脱落者应计入疗效分析。

1.7 中止标准

出现严重不良事件、并发症和特殊生理变化者。

2 治疗方法

2.1 火针组

第一步,参照文献[9],选取梁丘、血海、鹤顶、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里、阿是穴。75%乙醇棉球常规皮肤消毒后,采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针进行针刺,犊鼻、内膝眼穴以45°角斜刺,余穴直刺,针刺深度为 0.5～1.2寸,针感以局部酸麻胀痛为度,得气后行平补平泻法,留针30 min。

第二步,选取以上穴位中疼痛反应最强的2～4个穴位或阿是穴进行火针点刺。医者用右手拇指找到压痛点或穴位并用指甲划“十”字标记,选用中粗火针(规格 0.40 mm×35 mm),常规消毒后,左手持乙醇灯,右手以持毛笔姿势持针,于乙醇灯火焰的外上1/3处,将火针加热至通红发白,然后对准穴位迅速进行垂直点刺,疾进疾出,点刺过程控制在0.5 s内,不留针。点刺深度根据穴位所在部位及患者体质灵活选择,深约0.3～0.5 cm。针刺完毕后马上用消毒干棉球按压针孔,若刺后有血液或积液流出,则用消毒干棉球擦拭、按压至不流。

2.2 电针组

取穴、针刺操作同火针组第一步,待得气后,选取其中疼痛最重的4个穴位连接导线,接通CMNS6-1型电针仪,选连续波,频率5 Hz,调节电流量,以患者能耐受且有舒适感为度。

两组均隔日治疗1次,每周治疗3次,4周为1个疗程,共治疗1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟评分

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)进行病情严重指数评估,分值越高表示病情越重。

3.1.2 骨关节炎指数

采用 WOMAC骨关节炎指数[10](Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)进行评分。

分别于治疗前、治疗后对两组患者进行评分,于治疗后2个月对患者进行观察指标的随访。

3.2 疗效标准

根据患者治疗前后 WOMAC总积分,参照尼莫地平法计算指标改善率[11-12]进行疗效评价。指标改善率=[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

治愈:指标改善率≥80%。

显效:指标改善率为50%～79%。

有效:指标改善率为25%～49%。

无效:指标改善率＜25%。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行分析,符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。计数资料用率或构成比表示,非等级计数资料用卡方检验,等级资料用独立样本的Mann-Whitney U检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

火针组总有效率为 92.7%,电针组为 91.2%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗后 VAS评分均较治疗前显著下降(P＜0.01);2个月后随访VAS评分较治疗后进一步下降(P＜0.01)。两组间各时间点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较 (x ±s,分)

3.4.3 两组治疗前后骨关节炎指数比较

两组治疗后WOMAC量表各项评分均较治疗前明显下降(P＜0.01),两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2个月后随访,火针组各项评分仍有进一步降低(P＜0.01),电针组则仅有疼痛评分呈显著降低(P＜0.01),火针组僵硬评分和关节功能评分优于电针组,差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。详见表4。

表4 两组骨关节炎指数各项评分比较 (x ±s,分)

3.5 安全性评价

两组在治疗及随访过程中,均未出现生理指标的异常变化,无针刺不良事件的发生。

4 讨论

膝骨关节炎属于中医学“骨痹”“膝痹”范畴[13-14],中医学认为本病因慢性劳损、受寒、轻微外伤或年老体弱、肝肾亏损、气血不足而致[15-17],其发病缓慢,多见于中老年人及肥胖患者。流行病学调查资料显示,膝骨关节炎在全球的患病率约为 6%,我国有报道的主要大城市的临床患病率约在 10.3%～20.8%,且随着年龄的增长而增加[18-19]。

火针疗法古称燔针、焠针,又称“温通刺法”[20-21],始见于《内经》,是融经络、穴位、针法和灸法为一体的复合性治疗方法[22-23],其一,针刺穴位本身有调整作用,此同微通法;其二,温热属阳,阳为用,人体若阳气充盛,则阴寒之气可以驱除,即火针有祛寒助阳的作用,该疗法的独特优势是针法和灸法相互补充,共同发挥的整体叠加治疗作用[24]。《针灸聚英》:“若风寒湿三者在于经络不出者,宜用火针,以外发邪,针假火力,故效胜气针也。”可见火针对于“痹证”有其独特的疗效,因此近年来在膝骨关节炎的治疗中得到了越来越多的应用[25]。

已有的研究报道显示,火针对于各型膝骨关节炎患者的有效率由高到低依次为瘀血阻滞型、肾虚髓亏型和阳虚寒凝型,电针则对瘀血阻滞型的疗效影响最大、阳虚寒凝型最弱[6,26-28]。本研究结果表明,火针治疗膝骨关节炎总有效率为 92.7%,虽略高于电针组的91.2%,但差异无统计学意义,说明二者均具有良好的疗效,且疗效相当,这也与本课题组先前在肾虚髓亏型中所得到的结论基本一致[6],提示先前的结论不仅适用于单一证型,为进一步扩大应用人群提供了可靠的依据。这可能与两种疗法均有调节各型膝骨关节炎患者细胞因子水平有关。现代研究表明,不同证型膝骨关节炎患者炎症因子水平存在差异,IL-6的血清浓度在瘀血阻滞型中最高,TNF-α、MMP-13的浓度在阳虚寒凝型中较高,IL-1的浓度则尚存争议,在瘀血阻滞型和阳虚寒凝型中均检出了较高水平[29-30]。本课题组先前的研究结果发现,火针具有降低膝骨关节炎患者关节滑液 TNF-α、IL-1β炎性细胞因子的作用,而电针疗法则能更大程度上降低瘀血阻滞型膝骨关节炎患者关节液 TNF-α、MMP-3含量,降低血沉,增加透明质酸的含量[28,31]。

虽然整体疗效相当,但与本课题组先前的研究结果相比,尽管火针在改善僵硬方面仍优于电针,可是在缓解疼痛方面,无论是病情严重指数 VAS,还是 WOMAC疼痛评分,都不像治疗肾虚髓亏型那样,明显优于电针。有研究结果显示,电针和火针在缓解膝骨关节炎患者疼痛方面均明显优于温针,但在缓解关节僵硬方面,温针优于电针,与火针疗效相当[27,32-33],这在一定程度上支持了本研究所得到的结果。

另外,随访过程中火针在改善关节功能方面明显优于电针组的结果,也与先前在单一证型中所得的结论相左。有研究表明,瘀血阻滞型较其他两型在最大步行距、上楼梯、下蹲、压痛等临床症状方面存在显著差异,并且三者在X线摄片表现上也存在差异,阳虚型较肾虚型关节面凹陷征象更加明显,瘀阻型在肾虚型基础上发生软骨变性、脱落,表现为骨质增生及关节间隙变窄[34-35]。

火针具有利关节、泄水肿的作用。《灵枢·九针十二原》:“大针者,尖如梃,其锋微圆,以泄机关之水也。”《灵枢·官针》:“病水肿不能通关节者,取以大针。”现代研究认为,火针可能通过调节IL-1信号转导通路中炎性细胞因子 IL-1β和 IL-1Rα含量及IL-1Rα/IL-lβ比值,达到调整关节软骨合成和分解平衡的作用,从而减轻炎症刺激、减轻关节损伤、缓解患者临床症状,其在缓解疼痛和改善关节功能活动方面优于常规针刺疗法[36]。由此我们推测,对于关节活动和软骨变性更为严重的瘀血阻络型及阳虚寒凝型,火针在改善关节功能方面优于电针,可能与火针在通利关节、调整关节软骨代谢方面的优势有关。

综上所述,本研究结果表明火针与电针治疗各证型膝骨关节炎均具有良好的疗效,从远期疗效来讲,火针在改善僵硬和关节功能方面要优于电针,可以作为临床治疗膝骨关节炎的一种优化方案予以选用。

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