督穴导气针法治疗腰椎间盘突出症临床研究

2018-06-21童青张峻峰吴耀持

上海针灸杂志 2018年6期

童青,张峻峰,吴耀持

(1.上海市瑞金二路街道社区卫生服务中心,上海 200020;2.上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233)

腰椎间盘突出症是一种慢性劳损性疾病,在我国的发生率高达15.2%,好发于青壮年,其突出部位多发生于L4-L5和L5-S1椎间盘[1]。由于病程迁延难愈,严重者甚至造成肌肉萎缩,严重影响患者的日常生活和工作。此病的发生多由于气血虚弱或肝肾不足导致筋脉失养,复又感受风寒湿邪,痹阻经络、气血运行不畅所致。针灸是非手术疗法中最常用的治疗手段之一,且具有疗效确切、无明显不良反应等特点[2]。督穴导气针法能温阳补肾,祛风散寒,活血通脉。我们采用此法治疗腰椎间盘突出症,并与普通电针治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择上海市瑞金二路街道社区卫生服务中心门诊病例,依照简单随机数字表制作随机信封隐藏方案,患者或者其家属签署知情同意书后抽取信封进行随机分组,分为督穴组和电针组,每组100例。全部病例均符合诊断标准,并经过X-ray、CT或者MRI确诊。两组患者在第一、二阶段入组试验时年龄、性别、病程方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1、表2。

由于第二阶段入组时,剔除了经过第一阶段治疗后疗效判定为治愈的患者,导致平均年龄和病程都有所上升,可见年龄小、病程短的患者易于治愈。

表1 第一阶段两组一般资料比较

表2 第二阶段两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照上海市卫生局颁发的《上海市中医病证诊疗常规》[3](第 2版)及国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]有关腰椎间盘突出症的诊断标准。①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史;②常发生于青壮年;③腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;④脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,向下肢放射,腰活动受限;⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射或减弱或消失,拇趾背伸力减弱;⑥X线摄片检查示脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间隙可能变窄,相邻椎体边缘可有骨赘增生;⑦CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 纳入标准

①符合以上腰椎间盘突出症诊断标准;②年龄25～65岁,男女不限;③能积极配合本次试验治疗,并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准的患者;②合并严重的心、脑、肝、肾疾病者;③合并严重的血管、造血系统疾病者;④患有脊柱肿瘤、结核、脊柱强直者;⑤患有急性传染病患者;⑥手术后复发者或外伤引起的严重下肢功能障碍者;⑦其他一切不适合针灸治疗者,如妊娠期妇女等。

1.5 脱落标准

由于本次试验治疗时间跨度大致为 3个月,由于治疗周期较短,患者都能积极配合,最终完成治疗,未出现脱落病例。

2 治疗方法

第一阶段,督穴组,即采用督穴导气针法治疗;电针组,即采用常规电针治疗。治疗10次为1个疗程。

第二阶段,经第一阶段治疗之后剔除疗效判定为治愈的患者。两组患者互换,原督穴组改为电针组,即采用常规电针治疗;原电针组改为督穴组,即采用督穴导气针法治疗。治疗10次为1个疗程。

洗脱期,第一阶段结束后,两组患者均停止治疗 1个月,然后进入第二阶段的试验。

2.1 督穴组

基本穴位取腰阳关、十七椎、环跳。太阳腰腿痛加承扶、委中、昆仑;阳明腰腿痛加伏兔、足三里、解溪;少阳腰腿痛加风市、阳陵泉、悬钟。

用 75%乙醇棉球常规消毒,取 0.30 mm×40 mm和0.35 mm×75 mm不锈钢毫针[华佗牌,苏州医疗用品厂有限公司生产,苏医械登字(91)第2150012号,生产许可证号 XK24-005-0030],根据针刺部位选择采用爪切进针法或者夹持进针法进针,除环跳穴进针深度为2.5寸外,其余穴位进针深度均为1.2寸。腰阳关、十七椎常规进针后,用刺手之拇、食指夹持针柄的上2/3,中指指腹扶住针柄的下 1/3,三指相互配合,缓慢施以提插捻转,使针下产生沉重紧涩感。然后依据辨证分型,实证逆督脉经而刺,行导气针之泻法,使针感传下;而虚证则顺督脉经而刺,行导气针之补法,使针感传上。以腰背部酸胀为度,持续2 min。其他辨经取穴穴位平补平泻得气后持续刺激 1 min。隔日 1次,10次为 1个疗程。

2.2 电针组

取穴同督穴组。

用 75%乙醇棉球常规消毒,取 0.30 mm×40 mm和0.35 mm×75 mm不锈钢毫针[华佗牌,苏州医疗用品厂有限公司生产,苏医械登字(91)第2150012号,生产许可证号 XK24-005-0030],根据针刺部位选择采用爪切进针法或者夹持进针法进针,除环跳穴进针深度为2.5寸外,其余穴位进针深度均为1.2寸。每次每穴必须通过补泻手法达到得气感持续1 min。接G6805-Ⅱ型电针仪[上海高新医疗器械公司,标准号为Q/CYBV24-2000,注册号为沪药管械(准)字 2001第2260532],选连续波,频率为 4.0 Hz,电流强度 2 mA;腰阳关与环跳接一组导线,委中与昆仑,足三里与解溪,阳陵泉与悬钟各接一组导线。隔日1次,10次为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 腰痛评分

腰痛评分(JOA评分,即日本骨科协会评分)[5]共计29分,JOA分数越低,说明机体功能障碍越严重。

改善率=[(治疗后评分－治疗前评分)/(29－治疗前评分)]×100%。

治愈:改善率为100%。

显效:改善率＞60%。

有效:改善率为25%～60%。

无效:改善率＜25%。

3.1.2 视觉模拟评分法

视觉模拟评分法(VAS评分法)[5],0分为无疼痛;3分以下,有轻微的疼痛,患者能忍受;4～6分,患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～10分,患者有渐强烈的疼痛,疼痛剧烈或难忍,影响食欲,影响睡眠。

3.2 统计学方法

采用SPSS11.0软件进行统计,计数资料用卡方检验;符合正态分布的计量资料用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床疗效比较

经过第一、二阶段治疗后,督穴组总有效率分别为93.0%和92.4%,电针组总有效率分别为90.0%和90.5%,两组总有效率经卡方检验,差异无统计学意义(P＞0.05),提示督穴导气针法治疗和电针治疗对腰椎间盘突出症都有疗效,且疗效相似。详见表3、表4。

表3 第一阶段两组临床疗效比较 (例)

表4 第二阶段两组临床疗效比较 (例)

3.3.2 两组治疗前后JOA评分比较

第一阶段治疗前两组JOA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后督穴组和电针组JOA评分与治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.01),说明督穴导气针法和电针疗法都能改善患者的 JOA评分,对腰椎间盘突出症有治疗作用;且督穴组对于患者自觉症状改善优于电针组(P＜0.05)。详见表5。

表5 第一阶段两组治疗前后JOA评分比较 (x±s,分)

第二阶段治疗前两组JOA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后督穴组和电针组JOA评分与治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.01),说明督穴导气针法和电针疗法都能改善患者的 JOA评分,对腰椎间盘突出症有治疗作用;且督穴组对于患者自觉症状改善优于电针组(P＜0.05)。详见表6。

表6 第二阶段两组治疗前后JOA评分比较 (x±s,分)

3.3.3 两组治疗前后VAS评分比较

第一阶段治疗前督穴组VAS评分与电针组比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后督穴组和电针组VAS评分与治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.01),说明督穴导气针法和电针疗法都能改善患者VAS评分,对腰椎间盘突出症患者均具有很好的止痛作用;且督穴组对于VAS的改善优于电针组(P＜0.05)。详见表7。

第二阶段治疗前督穴组VAS评分与电针组比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后督穴组和电针组VAS评分与治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.01),说明督穴导气针法和电针疗法都能改善患者VAS评分,对腰椎间盘突出症患者均具有很好的止痛作用;且督穴法组对于 VAS的改善优于电针组(P＜0.05)。详见表8。

3.3.4 三经辨证治疗效果比较

在第一阶段、第二阶段中两种不同的治疗方法对于辨证属于不同经脉的患者治疗效果评价的比较,督穴组总有效率均优于电针组(P＜0.05)。详见表9、表10。

表8 第二阶段两组治疗前后VAS评分比较 (x±s,分)

表9 第一阶段三经辨证治疗效果比较 (例)

表10 第二阶段三经辨证治疗效果比较 (例)

3.4 安全性评价

只要严格按照操作规范施行治疗,督穴导气针法和电针均是安全有效的治疗方法,且此次取穴多在腰腿部位,周边并无重要脏器,故治疗中除了出现4例局部血肿外,整个试验过程中未见其他严重的不良反应,不良反应发生率仅为 2%,通常只需简单的局部冷敷处理即可,且事后也未见严重的后遗症。因此,针灸治疗安全性好,效果可靠。临床医生应注意起针以后的压迫止血,如遇到服用抗凝药物的患者,应适当延长按压时间。

4 讨论

腰椎间盘突出症是各种原因引起椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出并刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,以腰及下肢痛为最主要的临床表现。中医学认为“腰为肾之府”,腰腿痛往往是由于素体气血虚弱或肝肾不足,复又感受风寒湿邪,痹阻经络,导致气血运行不畅,不通则痛。有研究表明,腰椎间盘突出症患者常常伴发有周围神经传导速度的改变[6-9]。

针灸的治疗总则是“补虚泻实”,即补其不足,泻其有余,通过调整气血阴阳的虚实、有余或不足达到治疗目的[10-11]。《灵枢·经脉》:“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚以经取之。”《灵枢·九针十二原》:“菀陈则除之。”对于腰椎间盘突出症这类以风寒湿邪为病因引起的疾病,针刺时应缓刺久留,并且从阳引阴;而且腰椎间盘突出症患者多为肾气亏虚、气血亏虚者[12-14],又因冒寒受湿,或者长时间保持不良的姿势,故病情迁延难愈,反复发作,往往难于得气,必须深刺久留,以待气至,故而针刺疗效与得气与否有很大的相关性。

督脉为“阳脉之海”,行于脊中,多次与手足三阳经及阳维脉交会,总督一身之阳经。本次试验中所取穴位中,腰阳关是督脉穴位,位于第 4腰椎棘突下,有强肾健腰的功效,能补肾助阳,散寒止痛,舒筋活络[15-16]。十七椎位于督脉,是经外奇穴,可治疗腰部诸多病痛[17]。督穴导气针法以针灸手法作用于督脉穴位,增强了温阳补肾的功效,且采用针向导气,使气至病所,加强得气感,从而提高疗效,因此本次试验采用督穴导气针法,正是通过在督脉穴位上施以导气针法,补肾温阳,祛风通络,散寒止痛而达到效果。有试验证实,辨经取穴结合导气针法不仅能更显著地提高腓总神经、腓浅神经的传导速度[18-19],而且对临床症状的改善也优于对照组[20]。所谓“通则不痛”,本试验结果也证实,督穴导气针法对腰腿痛治疗效果明显优于电针治疗。

辨经取穴可疏导三经闭阻不通之经气。海派针灸大师陆瘦燕等[21]前辈认为,腰腿痛有因肩负重担,扭伤损腰而致者;有因寒湿之邪侵袭经脉而致者;有因肝肾不足、督脉虚损、阴浊之邪瘀凝而致者;亦有因毒瘤内痈、石瘕、肠覃阻压经气而致者。其表现症状,有腰连腿部循足太阳经作痛者,称“太阳腰腿痛”;有腰腿痛循足少阳经者,称“少阳腰腿痛”;有腰连足阳明经作痛者,称“阳明腰腿痛”。施治用穴,当明辨病在何经,然后“循脉之分”,“各随其过”按经选穴,治疗才能恰中其的。此次试验选用的环跳穴归属足少阳胆经,为足少阳与足太阳交会穴;阳陵泉穴归属足少阳胆经,为五腧穴之一,同时又为八会穴之筋会。昆仑穴是膀胱经经穴,解溪是胃经经穴,悬钟属足少阳胆经,也是八会穴之髓会。其他选用的穴位如《四总穴歌》:“腰背委中求”,可见委中穴是治疗腰腿痛的要穴。《针灸大成·杂病穴法歌》:“冷风湿痹针环跳、阳陵、三里烧针尾。”《针灸大成·玉龙歌》:“环跳能治腿股风。”《针灸甲乙经》:“髀痹引膝股外廉痛不仁,筋急,阳陵泉主之。”“悬钟主治脚胫湿痹”,所谓“经脉所过,主治所及”,诸穴相配共奏温肾助阳、祛风散寒、活血通络止痛之功。

电针治疗已经过多年临床无数次验证,是公认的治疗腰腿痛的有效治疗方法之一,在针刺得气的基础上,为所选穴位接上导线,通以微量电流,加强了单独针刺的疗效[22]。现代实验研究表明,针刺能改善微循环,促进炎性物质吸收,减轻炎症、水肿,缓解肌肉痉挛,保持腰椎间盘周围组织的力学平衡,防止病情进一步恶化[23]。有研究认为,电针腰椎周边穴位,如夹脊穴等,通过腰部周围软组织有节律的收缩和舒张,可改善局部血液供应,影响突出物与神经根的关系,有利于消除神经根周围炎性反应、渗出、水肿等反应[24]。吴耀持等[25]实验证实电针能改善模兔受损神经根所支配肌肉的力量-位移状态,改善肌肉电生理状态,恢复受压神经根运动神经传导速度及诱发电位波幅。有学者采用随机、对照、多中心、大样本研究表明,在督脉穴位上使用电针可以提高脑干和尾核中 5-羟色胺及其代谢产物5-羟吲哚乙酸的水平起到镇痛作用[26]。沈自尹[27]报道,针刺能起到镇痛、镇静和调节人体生理机能的作用,是由于针刺使脑电波改善;使某些脑内神经组织释放单胺类化学介质,参与镇痛作用,通过神经和体液作用,使局部血循环旺盛,降低局部肌肉细胞外液中的酸度,减轻疼痛,使肌肉由紧张变为松弛。电针刺激参数选择频率为4.0 Hz,电流强度2 mA的连续波,可缓解神经肌肉紧张状态,加强血液、淋巴循环及离子运转,对皮肤、肌肉、韧带、神经及骨组织的损失都有促进其修复再生的功效[28]。低频脉冲电流通过毫针刺激腧穴,具有加强止痛、促进气血循环和调整肌张力等功效[29]。有研究表明,选用低频率,可加速脑和脊髓中内啡肽、脑啡肽和内吗啡肽的释放,起到良好的镇痛作用[30]。电针使用作用温和的连续波刺激,不会因刺激过强而产生组织的排异反应[31]。

通过本次试验证实,无论在第一阶段还是第二阶段,凡采用督穴导气针法者,其改善JOA、VAS评分的效果均明显优于电针治疗者,这说明督穴导气针法在督脉上取穴,并通过针向导气,更易鼓舞人体正气,使得温阳补肾的作用进一步加强,故对于缓解患者的疼痛,以及改善腰椎间盘突出症的具体症状、体征具有良好的疗效,且此次试验取穴精良,所选用的穴位都在腰腿部,周边没有重要的脏腑器官,大大提高了针刺的安全性,患者易于接受,值得临床应用。同时,本次试验显示阳明腰腿痛的患者明显少于少阳与太阳腰腿痛的患者,这一现象与坐骨神经痛的部位属足少阳胆经及足太阳膀胱经经络分布区的临床特征相吻合,可能与阳明经多气多血,故不易受风寒湿邪侵袭有关,以后有待增加病例数量开展进一步研究。

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