针刺治疗干性黄斑变性临床观察

2018-06-21朱佳丽具紫勇刘廷亮李艺夏勇刘世敏

上海针灸杂志 2018年6期

朱佳丽,具紫勇,刘廷亮,李艺,夏勇,刘世敏

(1.上海中医药大学针灸推拿学院,上海 201203;2.上海儿童医学中心,上海 200127)

年龄相关性黄斑变性多见于年龄大于 50岁的人群,是引起全球老年人视力丧失最主要的原因之一。随着我国老年化的加速,年龄相关性黄斑变性逐渐成为常见致盲性眼病之一[1]。年龄相关性黄斑变性发病原因目前尚不明确,一般认为与年龄、人种、遗传、光照、吸烟、饮食习惯、心血管疾病以及营养等多种因素的复合作用相关[2-7]。目前,临床上没有较好的治疗年龄相关性黄斑变性的方法。本课题组在前人针刺治疗年龄相关性黄斑变性改善黄斑区的出血、渗出和水肿等病理改变以及视物模糊、暗影遮挡、视物干涩等自觉症状颇有成效的基础上[8],探究针刺眶周穴位及眶内穴位的疗效差异,以此来寻求更好的针刺穴位组方,同时也评估针刺眶周穴位及眶内穴位安全性的差异,以期为干性黄斑变性的中医针灸治疗探索出一种最优化的临床治疗方案。

1 临床资料

1.1 一般资料

明确诊断为黄斑变性(干性)的患者,病史在 3个月以上,共70只眼。所有患者经签署患者知情同意书后,根据诊断、纳入和排除标准,按照完全随机设计分配方案将患者纳入各组进行治疗,其中眶周穴位组 36只眼,眶内穴位组34只眼。两组患者基线状况良好(P＞0.05),具有可比性。详见表1、表2。

表1 病例收集情况

表2 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

按照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《眼科学》第 3版[9]中干性黄斑变性诊断标准。①年龄 45岁以上;②双眼渐进性视力减退;③黄斑部病变,眼底散在玻璃膜疣,或后极部视网膜脉络膜萎缩病灶;④黄斑部无出血,无渗出。

1.3 鉴别诊断

①周边玻璃疣,玻璃疣位于黄斑区外面而不在黄斑区内部;②遗传性黄斑变性,患者年龄通常小于 50岁,无玻璃疣,家族中有类似黄斑变性患者;③近视性变性,除黄斑区有萎缩性改变以外,患者高度近视且特征性地合并有典型的视盘周围改变,无玻璃疣;④中毒性视网膜病变,比如氯喹中毒,可见斑点状色素脱失合并边缘色素沉着,无玻璃疣,有服药史;⑤中心性浆液性脉络膜视网膜病变,患者年龄通常小于 50岁,中心凹旁浆液性视网膜隆起,色素上皮脱离和斑点状色素上皮萎缩,无玻璃疣。

1.4 纳入标准

①受试对象为在上海市针灸经络研究所门诊部就诊的符合诊断标准的干性黄斑变性患者;②同意接受该项试验的受试对象;③在接受本研究期间停用其他疗法。

1.5 排除标准

①不符合上述纳入标准者;②不能按照治疗方案实施治疗,无法判断疗效,造成资料不全等影响疗效或安全性判断者;③既往曾患中心性浆液性视网膜病变,或其他黄斑病变,现眼底检查难以与黄斑变性作明确诊断者,如息肉状脉络膜视网膜血管病变、高度近视性视网膜病变、血管样条纹症等;④合并高度近视、白内障(影响眼底荧光血管造影检查诊断者)、青光眼以及有闭角型青光眼家族史,病眼具有浅前房窄房角者、视神经疾病等,影响疗效判断的疾病患者;⑤合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病及老年痴呆症状者;⑥疗程不全者。

1.6 随机、对照、盲法

采用随机分组;组间及组内前后对照;采用研究者、操作者、统计者三者分离。

2 治疗方法

2.1 眶周穴位组

取太阳透瞳子髎、攒竹透丝竹空、合谷、养老、光明以及太冲。参考普通高等教育“十二五”规划教材《经络腧穴学》[10]。针刺用具使用0.30 mm×40 mm不锈钢毫针。针刺深度、角度根据具体穴位而定,并行轻微的提插捻转手法,以穴位有较强烈的酸胀感为度;太冲作提插捻转泻法,留针20 min。3～4 d针刺1次,每周2次,针刺4周(8次)为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 眶内穴位组

取睛明、球后、合谷、养老、光明以及太冲。参考普通高等教育“十二五”规划教材《经络腧穴学》[10]。针具使用0.30 mm×40 mm不锈钢毫针。针刺深度、角度根据具体穴位而定,并行轻微的提插捻转手法,以穴位有较强烈的酸胀感为度;太冲作提插捻转泻法,留针20 min。3～4 d针刺1次,每周2次,针刺4周(8次)为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

最佳矫正视力检测。

眼底照相、眼底荧光血管造影的检测(观察黄斑区出血、吸收情况以及视网膜下渗出、水肿和吸收情况)。

眼症计分。对眼部症状视物模糊、视力骤降、视物变形、暗影遮挡、视物疲劳、视物易色和视物干涩进行评分。患者初诊时每个症状均计为3分;经治疗后,如果症状没有改善仍计为3分,有所改善计为2分,明显改善计为1分,完全消失则计为0分。

3.2 疗效标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[11]。

显效:眼底病变消退,视力基本恢复。

有效:眼底病变减轻,视力部分恢复,视直如曲减轻。

无效:黄斑区病变无改善,视直如曲无好转,视力不提高或减退。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组最佳矫正视力比较

眶周穴位组和眶内穴位组的最佳矫正视力比较如表3所示,两组组内比较时,最佳矫正视力均较治疗前提高(P＜0.05)。两组治疗后最佳矫正视力比较差异无统计学意义(P=0.788),说明眶周穴位组与眶内穴位组在提高最佳矫正视力上疗效相近。

表3 两组最佳矫正视力比较

3.4.2 两组临床疗效比较

两组疗效比较如表4所示,眶周穴位组总有效率为 85.3%,眶内穴位组总有效率为 90.0%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 两组临床疗效比较 [眼(%)]

3.4.3 两组眼底照相、眼底荧光血管造影检测比较

眶周穴位组经治疗后,34只眼有23只眼黄斑区色素上皮萎缩减轻,色素紊乱消失,未见新鲜出血或渗出。眶内穴位组经治疗后,30只眼有21只眼黄斑区色素上皮萎缩减轻,色素紊乱消失,未见新鲜出血或渗出。

3.4.4 两组治疗前后眼症计分比较

两组患者治疗前后视物模糊、视力骤降、视物变形、暗影遮挡、视物疲劳、视物干涩评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05),视物易色评分组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后视物模糊、视力骤降、视物变形、暗影遮挡、视物疲劳、视物易色、视物干涩评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后眼症计分比较 (x ±s,分)

3.5 两组治疗期间不良事件统计

在治疗期间,眶周穴位组一般不会发生眶区出血和血肿,而眶内穴位组则有可能引起出血和血肿,详见表6。

表6 两组治疗期间不良事件比较 [例(%)]

本课题研究中,眶周穴位组17例患者中无一例发生出血、血肿或晕针等不良事件;眶内穴位组15例患者中有9例因睛明、球后等眶内穴位拔针不慎而出现了眶区血肿。其中男性患者3例,年龄最小58岁,最大64岁,平均年龄61岁;女性患者6例,年龄最小51岁,最大65岁,平均年龄60岁,由此可见,年纪偏大的患者因血管脆性的增加更易发生血肿,而女性患者可能由于血管偏细,比男性患者更容易受到针刺影响而造成不良事件。

发生出血或血肿等不良事件时,对轻症可不予以特殊处理,亦可局部予以湿热敷,每日1～2次,促进瘀斑消退。对中或重症来说,有条件的诊室最好备冰的消毒敷料,如无可以纱布蘸蒸馏水或冷开水代替。即刻在肿胀的部位实施冰敷或冷敷 20～30 min,其间可替换敷料,有利于止血。嘱患者回家后,继续用同法冰敷或冷敷。20 h后,局部青紫明显,即用湿热毛巾热敷眼区,每次 20～30 min,每日 2～3次,直到瘀斑完全消失。在瘀斑处针刺不但不影响治疗效果,而且还能促进瘀血消散,故患者仍可继续接受治疗。

3.6 剔除终止脱落病例对疗效的影响

本次研究无剔除、终止病例,但是眶周穴位组和眶内穴位组各有 1例和 2例脱落病例,脱落率分别为5.6%和11.8%(＜15%)。故基本上可以忽略其对疗效统计结果的影响。

4 讨论

年龄相关性黄斑变性属于中医学“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视物异形”“视大为小”“暴盲”等范畴[12-14],早在《诸病源候论》中已有“目暗不明候”和“目茫茫候”记载[15]。明代王肯堂《证治准绳》:“谓目内外别无证候,但看视昏渺,朦昧不清也。有神劳,有血少,有元气弱,有元精亏而昏渺者,致害不一。”说明该病其目珠外观无异,瞳神内无翳障气色,但觉视物昏蒙[16]。本病病因病机与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。肝肾亏损是老年性眼科疾病的常见病机之一,而身体衰老所致脏腑功能不足,气血虚损亦可发生本病[15,17]。

现代医学认为干性黄斑变性是视网膜色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体萎缩引起,由于病变仅限于黄斑区,虽中心视力受损,但并不影响周围视力,因此患者日常生活可以自理。但由于其病因尚不十分明确,到目前为止,仍没有特效的治疗方法和较有效的预防措施[18-20]。

早前已有研究证实[8],针刺治疗年龄相关性黄斑变性,可以改善黄斑区的出血、渗出和水肿等病理改变且颇有成效,故在此基础上探究针刺眶周穴位或眶内穴位为主治疗干性黄斑变性的临床疗效差别,眶周穴位包括攒竹透丝竹空、太阳透瞳子髎;眶内穴位包括睛明、球后。以上穴位位于眶区,是主治眼病的要穴,意义在于可以直接疏通眼部的经气,促进眼部的气血运行。眶周和眶区穴位均属于近端取穴,能起到“直达病所”的作用。配以合谷、养老、光明这3个在古籍中记载专治“头面诸症”“目视不明”的穴位,共同调节黄斑功能。另肝主藏血,黄斑周围脉络丰富充盈,故肝血的盛衰也影响黄斑的功能,肝受血则能视,故配以太冲穴疏肝理气,以提升疗效。

眶内穴位区皮下血管极其丰富,因老年患者血管脆性增加,凝血机制变差,针刺后较易发生出血和血肿。这也提示在选取眶内穴位对老年患者进行针刺治疗时要更为小心谨慎,注意患者耐受性,在拔针时也应注意需缓慢、手法轻盈,针取出后需按压2 min以上,尽量避免出现眶区出血和血肿。

本研究证实,眶周穴位组和眶内穴位组皆能显著改善患者的视力、眼症计分,并能够减轻视网膜水肿,促进视网膜渗出吸收。眶周穴位组和眶内穴位组皆能显著改善除视物易色外的眼部症状(包括视物模糊、视力骤降、视物变形、暗影遮挡、视物疲劳和视物干涩等),很大程度上提高了患者的生活水平。对于干性黄斑变性患者临床症状的改善,眶周穴位组与眶内穴位组作用基本相近。针刺眶周穴位组17例患者,无一例发生眶区出血和血肿。眶内穴位组15例患者中,有9例发生眶区出血和血肿,男女发生比例为1:2。两组皆无患者发生晕针。综上所述,在眶周穴位组与眶内穴位组针刺治疗干性黄斑变性临床疗效相近的基础上,出于患者安全性及美观性的考虑,眶周穴位应为治疗干性黄斑变性的首选穴位组方。

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