急性缺血性脑梗死患者静脉溶栓过程中的血栓弹力图与凝血试验的相关分析

韦慧玲，蒋翠霞，师勇

(郑州市第七人民医院，河南 郑州450000)

急性缺血性脑梗死是一种急性脑血液循环障碍性的疾病。溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板聚集治疗等是急性缺血性脑梗死的主要治疗手段，其中溶栓治疗是其最佳诊治手段[1]。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）可激活纤溶酶原成为纤溶酶[2]。血栓弹力图（TEG）能够模拟人体内的凝血和纤溶过程，对凝血和纤溶变化进行监测[3]。本研究旨在分析急性脑梗死患者溶栓前、溶栓结束后0.5、1、2、4h的TEG和凝血试验各项参数的差异及动态变化，旨在评价TEG作为预测溶栓预后指标的临床价值，为今后指导静脉溶栓治疗提供新的方法和思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2016年12月本院诊治的50例急性缺血性脑梗死患者，26例男性，24例女性，年龄为32～77岁，平均年龄为（59.6±10.8）岁。 入选标准：所有患者均经主治医师或更高职称医师确认并符合溶栓标准[4]；签署知情同意书； 年龄为 18～80 岁； 发病 0.5～4.5h； 血压＜185/110mmHg；无颅内出血，影像学检查无大面积梗死。排除标准：溶栓前症状改善较为明显者；有颅内出血史；患有严重的心、肝、肾疾病；血糖高于22.2mmol/L 或低于 2.8mmol/L； 血小板计数低于10×109/L；无法按时完成研究。

1.2 研究方法 使用美国 Haemoscope公司TEG5000血栓弹力图仪，含1%Kaolin溶液的高岭土促凝剂及 0.2mol/L CaCl2溶液；由Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG 生产的 rt－PA；凝血试验指标由CA－7000全自动凝血分析仪完成。 0.5mg/ml的 rt－PA 溶液缓慢注入体内，3h之内滴注完成。 溶栓前和溶栓后 0.5、1、2、4h 采取静脉血2ml于枸橼酸钠（4：1）抗凝管中进行TEG及凝血试验。

1.3 观察指标 TEG指标主要包括：R值，K值，α角，MA值；凝血试验指标主要包括：活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血浆纤维蛋白原（Fg）、凝血酶时间（TT）、D－二聚体（D－D）及纤维蛋白(原)降解产物（FDP）。

1.4 统计学分析 采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差 （±s）表示，用单因素方差分析。计数资料以百分数表示，LSD－t检验两组间差异。TEG参数与凝血功能指标的相关性用Pearson相关进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓前和溶栓后凝血指标状况 所有患者在溶栓后 0.5、1、2、4h 的 APTT、PT、TT、D－D 及 FDP均比溶栓前升高，2h达高值，4h降低，但仍高于溶栓前（P＜0.05），差异有统计学意义；Fg 在溶栓后降低，并于2h达低值，4h回升，但仍低于溶栓前（P＜0.05），差异有统计学意义。

2.2 溶栓前和溶栓后血栓弹力图情况 溶栓后0.5、1、2h 凝血因子激活时间（R）较溶栓前升高，溶栓后 1h 达峰值，随后逐渐降低（P＜0.05），差异有统计学意义；溶栓后0.5、1h血块形成速率参数(K)较溶栓前升高，溶栓后 0.5h 达峰值（P＜0.05），差异有统计学意义；溶栓后0.5、1h溶栓前弹力图最大切角(α－Angle)较溶栓前降低，溶栓后 0.5h 达低值（P＜0.05），差异有统计学意义；溶栓后 0.5、1、2、4h 弹力图最大振幅(MA)较溶栓前降低，溶栓后0.5h达低值（P＜0.05），差异有统计学意义。

2.3 两组检查指标相关性分析 R值与APTT和PT均成正相关，K与APTT和PT均成正相关，R值与 Fg、D－D、FDP成负相关，α角与 APTT和 PT成负相关，MA 与 APTT和 PT成负相关 （P＜0.05），差异有统计学意义。

3 讨论

急性缺血性脑梗死（AIS）是各种原因引起的血管内皮损伤、动脉粥样硬化、脂质斑块脱落致使血管内皮细胞下的胶原暴露、血小板激活、凝血等连锁反应启动，最终形成血栓[5]。当前溶栓是唯一被证实能改善AIS预后的治疗方法，溶栓治疗不仅能明显降低急性脑梗死患者的死亡率及致残率，而且还能够对患者生活质量明显改善。但溶栓治疗也具有极大的风险，如部分患者治疗后会引发继发性脑出血[6，7]。血栓弹力图仪是一种能够对整个凝血过程进行动态监测的分析仪，能够完整地从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解进行监测。能够检测和评估凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等，并且对患者现阶段处于高凝、低凝、纤溶亢进等进行有效及快速的判断，对其出现的各类结果进行分析。目前涉及TEG的相关研究主要集中冠心病的抗栓治疗评估和风险事件预测等方面，指导抗血小板药物使用及指导临床成分输血[8，9]。

研究发现，rt－PA治疗急性缺血性脑梗死后，机体内纤维蛋白降解，血栓块会发生部分溶解[10]。本研究发现， 溶栓后 0.5、1、2h α角和MA 值较溶栓前降低，并且在0.5h达低值，表明应用rt－PA 0.5h后，能够促进血栓纤维蛋白降解，血凝块形成速率较低。凝血因子和Fg会影响R值延长或缩短。本研究发现，溶栓后随着时间延长，R值呈先升高后降低的趋势，1h达峰值，4h后达溶栓前，从而表明rt－PA应用后能够激活无活性纤维蛋白溶解酶原为有活性的纤溶蛋白溶解酶，因此血块凝结时间延长，最不易形成纤维蛋白的时间点为溶栓1h，溶栓后4h恢复溶栓状态。α角、K值在溶栓前4h 较 0.5h 升高（P＜0.05），差异有统计学意义；溶栓前 4h 的 K 值和 MA 值较 0.5h 降低（P＜0.05），差异有统计学意义。表明应用rt－PA后，随着时间延长和药物代谢，血液中rt－PA浓度逐渐降低，机体凝血功能恢复至正常。患者溶栓后随着时间延长凝血状态由低凝至高凝，凝血变化为临床溶栓治疗的检测提供了有效的监测。

表1 溶栓前和溶栓后凝血指标状况

表2 溶栓前和溶栓后血栓弹力图情况

表3 两组检测指标相关性分析

本研究中凝血常规的PT、APTT、TT在溶栓治疗后均延长，分析为纤溶酶会降解纤维蛋白，从而引发纤维蛋白浓度的降低。同时D－D、FDP含量的增加表明存在血栓和溶解，但检测只是出凝血机制的组分或某一阶段。凝血常规检查结果能够在一定程度上反映凝血机制的组分，对凝血全貌无法客观地评估。相关性分析发现，R值与APTT和PT均成正相关表明了TEG与凝血常规具有相似之处。

本研究发现，TEG各参数在溶栓治疗后会发生规律性的波动，因此急性缺血性脑梗死患者在rt－PA后对其进行TEG检测具有作用：①TEG个参数波动不明显时，表明溶栓剂的剂量不足，医护人员应当注意患者再梗死的发生；②TEG个参数波动较大时，表明溶栓后发生低凝或者纤溶亢进，医护人员应当注意患者脑出血。实时监测TEG能够帮助医护人员及时评估再梗死及脑出血的危险性，及时给予患者适当的处理，减少不良事件的发生，因此具有重要的临床意义。

综上所述，TEG指标与凝血常规指标具有一定的相关性，并且TEG能够对急性缺血性脑梗死进行动态监测，为预防溶栓后再梗死和脑出血提供有力证据，具有一定的临床价值。

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