深圳市腹泻患者沙门菌感染状况和耐药性分析

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感染性腹泻一直是重要的公共卫生问题，据世界卫生组织(WHO)估计2010年共有6亿人次的食源性腹泻病例和42万的死亡病例，其中沙门菌是引起人类食源性腹泻的重要病原菌[1]。深圳市2015-2016年的感染性腹泻监测结果显示12.1%的急性腹泻病例有沙门菌感染[2]，沙门菌也是深圳地区引起食物中毒的主要病原菌之一[3]。沙门菌的血清型复杂多变，已报道有2 500多种[4]，不同血清型的致病性和对抗生素的敏感性存在差异。随着抗生素在养殖和临床领域的广泛使用，临床分离的沙门菌耐药情况有逐年增加的趋势[5]，给患者的治疗和药物选择带来困难。为了解本地区腹泻患者沙门菌的感染现状和耐药特点，本研究对深圳地区2014-2017年2家市级医院和1家区级医院肠道门诊以及辖区7家医院住院病人分离的沙门菌进行血清分型和耐药性研究。

1 材料与方法

1.1菌株来源 标本分离自2家市级和1家区级哨点医院肠道门诊收集的急性腹泻粪便样品，急性腹泻的病例定义为24 h内排水样便、稀便、粘液便或血样便3次及以上。 2014年1月至2017年12月对符合病例定义的患者共采集新鲜粪便样本4 847份，进行沙门菌的分离培养和鉴定。此外，共有77株分离自辖区7家医院住院病人的沙门氏菌，进行沙门氏菌的血清分型。

1.2试剂和仪器 SC增菌液、三糖铁斜面(TSI)(广东环凯微生物科技有限公司)、沙门菌显色培养基(法国科玛嘉)、Sensititre全自动细菌鉴定分析仪及配套试剂、沙门菌诊断血清(泰国S&A公司)、Vitek2细菌鉴定药敏仪(法国BioMerirux)。所有试剂均验收合格并在有效期内使用。

1.3分离培养及生化鉴定 参照国家标准GB 4789.4-2010《食品微生物学检验 沙门氏菌检验》及WS271-2007《感染性腹泻诊断标准》执行，粪便样品经SC增菌，采用沙门显色平板分离，挑选可疑菌落接种TSI上送至深圳市福田区疾病预防控制中心，经Sensititre生化鉴定系统鉴定为沙门菌属后，再进行沙门菌的血清分型和药敏试验。

1.4血清学分型和药敏试验 采用S&A沙门诊断血清做O抗原和H抗原凝集试验，生理盐水作空白对照，菌型判定根据Kauffman-White血清分型表确定。随机抽取45株分离菌，根据美国临床和实验室标准协会(CLSI)M100-S24的推荐和临床治疗沙门菌感染的用药习惯，用Vitek细菌鉴定药敏仪检测其对以下9种抗生素的药物敏感性：氨苄西林 (AMP)、头孢吡肟(FEP)、头孢噻肟(CTX)、头孢他啶(CAZ)、头孢曲松(CRO)、环丙沙星(CIP)、左旋氧氟沙星(LEV)、厄它培南(ETP)、复方新诺明(SXT)。对3种及以上抗生素耐药，视为多重耐药。

1.5统计学检验 利用SPSS 21.0，采用卡方检验比较不同性别、年份、年龄组和月份沙门菌分离率的差别，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1沙门菌的分离情况 2014-2017年共采集4847份粪便样品，其中2 632份(54.3%)来自男性患者，2 215份(45.7%)来自女性患者。共分离出192株沙门菌，分离率为4.0%。男性和女性患者的沙门菌分离率分别为3.6%和4.3%，差异无统计学意义(P=0.222)。不同年份的沙门菌分离率在2.4%～6.2%之间，其中2016年的分离率最高(6.2%)，高于其他年份的分离率，差异有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 2014-2017年深圳市门诊腹泻患者沙门菌的分离情况

Tab.1 Prevalence of Salmonella infection in the outpatients with diarrhea in Shenzhen during 2014 and 2017

年份男女合计采样数沙门菌株数(阳性率,%)采样数沙门菌株数(阳性率,%)采样数沙门菌株数(阳性率,%)201467820(3.0)57824(4.2)125644(3.5)201551611(2.1)45312(2.6)96923(2.4)201666042(6.4)62437(5.9)128479(6.2)201777823(3.0)56023(4.1)133846(3.4)总计263296(3.6)221596(4.3)4847192(4.0)

2.2沙门菌的年龄和季节分布情况 收集的粪便标本中，有2306份来自5岁以下儿童组，共分离144株沙门菌，分离率为6.2%，高于其他年龄组的分离率，且差异有统计学意义(P<0.001)；6-17岁青少年组的分离率为5.3%(8/151)；18-60岁成年组的分离率为1.9%(39/2051)；60岁以上老年组的分离率为0.3%(1/339)(表2)。

表2 不同年龄组沙门菌检出率和沙门菌血清型的分布

Tab.2 Detection rate of Salmonella and serotype distribution of Salmonella isolates in different age groups

沙门菌分布特点年龄组(岁)0-56-1718-60>60总计不同性别检出率男采样数1428979481592632沙门菌数(阳性率,%)78(5.5)6(6.2)12(1.3)0(0.0)96(3.6)女采样数8785411031802215沙门菌数(阳性率,%)66(7.5)2(3.7)27(2.4)1(0.6)96(4.3)合计采样数230615120513394847沙门菌数(阳性率,%)144(6.2)8(5.3)39(1.9)1(0.3)192(4.0)不同血清型菌株数(构成比,%)鼠伤寒沙门菌60(96.8)1(1.6)1(1.6)0(0.0)62(100.0)1,4,12:i:-41(85.4)1(2.1)5(10.4)1(2.1)48(100.0)肠炎沙门菌14(48.3)5(17.2)10(34.5)0(0.0)29(100.0)斯坦利沙门菌7(77.8)0(0.0)2(22.2)0(0.0)9(100.0)山夫登堡沙门菌2(28.6)0(0.0)5(71.4)0(0.0)7(100.0)鲁齐齐沙门菌3(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)3(100.0)其他沙门菌a10(45.5)1(4.5)11(50.0)0(0.0)22(100.0)未分型沙门菌7(58.3)0(0.0)5(41.7)0(0.0)12(100.0)

a 其他沙门菌包括C1群沙门氏菌3株；C2群沙门氏菌、E1群沙门氏菌、阿贡纳沙门氏菌、甲型副伤寒沙门氏菌、里森沙门氏菌各2株；埃森沙门氏菌、彻斯特沙门氏菌、德尔卑沙门氏菌、鸡-雏沙门氏菌、科特布斯沙门氏菌、伦敦沙门氏菌、圣保罗沙门氏菌、乌干达沙门氏菌、乙型副伤寒沙门氏菌各1株。

6、7、8月份分离的菌株数分别为26、24和44株，分离率分别为6.4%(26/404)、5.8%(24/413)和8.5%(44/515)，高于其他月份的分离率，且差异有统计学意义(P<0.001)。1月、2月、3月的分离率最低，分别为0.3%、0.6%和0.8%，明显低于其他月份的分离率，且差异有统计学意义(P<0.001)(图1)。

图1 192株沙门氏菌的季节分布Fig.1 Seasonal distribution of 192 Salmonella isolates

2.3门诊病人沙门菌的血清型分布情况 对192株沙门氏菌进行血清分型，共鉴定出18种血清型，另有3株鉴定为C1群沙门氏菌，2株为C2群、2株为E1群沙门氏菌、12株未能分型。其中鼠伤寒沙门氏菌、鼠伤寒沙门氏菌变种(1,4,12:i:-)肠炎沙门氏菌分别占32.3%、25.0%和15.1%。其次为斯坦利沙门氏菌和山夫登堡沙门氏菌，分别占4.7%和3.6%。鼠伤寒沙门氏菌及变种在5岁以下儿童组的检出率分别为2.6%和1.8%，显著高于其他年龄组的检出率；山夫登堡沙门氏菌主要分布在5岁以下儿童组和18-60岁组，分别占比28.6%和71.4%(表2)。

2.4住院病人沙门菌的血清分布情况 在77株住院病人分离的沙门氏菌中，40.3%的菌株分离自5岁以下儿童组，46.8%分离自18-60岁组，男女性别比为1.3∶1(44/33)。在77株沙门氏菌种共鉴定出20种血清型，另有2株为C1群沙门氏菌、1株为C2群沙门氏菌。其中肠炎沙门氏菌、鼠伤寒沙门氏菌变种(1,4,12:i:-)、甲型副伤寒沙门氏菌占比分别为33.8%、13.0%和11.7%，其次为鼠伤寒沙门氏菌、德尔卑沙门氏菌和斯坦利沙门氏菌，占比分别为6.5%、5.2%和3.9%(表3)。

表3 住院腹泻病人分离的77株沙门菌的血清型分布

Tab.3 Serotypes distribution of 77 Salmonella strains isolated from inpatients with diarrhea

沙门菌分布特点年龄组(岁)0-56-1718-60>60总计不同性别菌株数男17(38.6)2(4.5)20(45.5)5(11.4)44(100.0)(构成比,%)女14(42.4)2(6.1)16(48.5)1(3.0)33(100.0)不同血清型菌株数肠炎沙门菌7(26.9)2(7.7)13(50.0)4(15.4)26(100.0)(构成比,%)1,4,12:i:-7(70.0)1(10.0)2(20.0)0(0.0)10(100.0)甲型副伤寒沙门菌0(0.0)1(11.1)8(88.9)0(0.0)9(100.0)鼠伤寒沙门菌4(80.0)0(0.0)1(20.0)0(0.0)5(100.0)德尔卑沙门菌3(75.0)0(0.0)1(25.0)0(0.0)4(100.0)斯坦利沙门菌3(100.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)3(100.0)里森沙门菌1(50.0)0(0.0)1(50.0)0(0.0)2(100.0)丙型副伤寒沙门菌1(50.0)0(0.0)0(0.0)1(50.0)2(100.0)伤寒沙门菌0(0.0)0(0.0)2(100.0)0(0.0)2(100.0)其他沙门菌a5(35.7)0(0.0)8(57.1)1(7.2)14(100.0)合计31(40.3)4(5.2)36(46.7)6(7.8)77(100.0)

a 其他沙门氏菌包括C1群沙门氏菌2株、C2群沙门氏菌、阿尔巴尼沙门氏菌、奥雷宁堡沙门氏菌、病牛沙门氏菌、彻斯特沙门氏菌、茨昂威沙门氏菌、吉韦沙门氏菌、科特布斯沙门氏菌、伦敦沙门氏菌、山夫登堡沙门氏菌、施茨巴赫沙门氏菌、依麦克沙门氏菌各1株。

2.5沙门菌的耐药性结果 在随机抽取的45份沙门氏菌中，氨苄西林的耐药率最高，为57.8%，其次为环丙沙星(28.9%)和左旋氧氟沙星(28.9%)，所有测试菌株均未观察到对厄他培南的耐药。4种头孢菌素类药物(头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松)，2015年开始出现耐药，2016年出现小的回落，平均维持在6.7%～11.1%之间。复方新诺明的耐药在2015年出现波动性回落，随后逐渐升高。多重耐药菌株自2015年开始出现，2017年的多重耐药率最高，为31.6%。肠炎沙门氏菌和鼠伤寒沙门氏菌的多重耐药率分别为12.5%和50.0%，肠炎沙门氏菌对氨苄西林的耐药率为100.0%，鼠伤寒沙门氏菌对氨苄西林、左旋氧氟沙星、环丙沙星的耐药率分别为70.0%、60.0%和40.0%(表4)。

表4 2014-2017年45株沙门氏菌的耐药情况

Tab.4 Antibiotic resistance profiles of 45 Salmonella isolates during 2014 and 2017

抗生素耐药菌株数(耐药率%)主要血清型耐药情况(耐药率%)肠炎沙门氏菌(n=8)鼠伤寒沙门氏菌(n=10)氨苄西林26(57.8)8(100.0)7(70.0)头孢吡肟3(6.7)1(12.5)3(30.0)头孢噻肟5(11.1)1(12.5)3(30.0)头孢他啶4(8.9)1(12.5)2(20.0)头孢曲松5(11.1)1(12.5)3(30.0)环丙沙星13(28.9)1(12.5)4(40.0)左旋氧氟沙星13(28.9)2(25.0)6(60.0)厄他培南0(0.0)0(0.0)0(0.0)复方新诺明9(20.0)1(12.5)3(30.0)多重耐药9(20.0)1(12.5)5(50.0)

3 讨 论

感染性腹泻是发展中国家常见的传染病，每年引起6亿人次的发病，其中沙门菌是重要的病原菌之一[1]。深圳市多家医院的腹泻监测结果显示沙门菌是本地区腹泻的最主要病原菌[2, 5-6]，且临床分离的沙门菌的耐药率逐年升高[5, 7]，深圳市食品污染物监测结果显示沙门菌在禽肉和兽肉中检出率较高，提示感染沙门菌的风险一直存在[8]。了解本地沙门菌的流行特征和耐药性特点对于沙门菌感染的治疗和预防具有重要意义。

本研究中沙门菌的总体检出率为4.0%，与北京、上海、河南等地全人群的检出率一致[9-10]，除2016年的检出率较高以外，其他年份的检出率无明显差别。2016年较高的检出率受到了深圳市儿童医院检出率的影响，检出的79株沙门菌中有62株(78.5%)分离自该院，显著高于其他年份的构成比，这可能与2016年加强了对该院的督导有关。虽然5岁以下儿童是沙门菌的主要感染人群，但沙门菌在其他年龄段人群中也有较高的检出率，因此本次研究选取了一家市属综合医院、一家市属儿童医院和一家区级医院作为哨点医院。本研究结果显示除60岁以上年龄组以外，沙门菌在青少年组和成年人群中也有较高的检出率。6-17岁组中，男性患者沙门菌的检出率高于女性患者，这可能跟男孩活动量高于女孩，导致其受肠道致病菌感染的概率增加。

本研究结果显示5-10月的沙门菌检出率较高，其中7-8月的检出率最高，这与其他文献报道的结果一致[5]。深圳属于亚热带气候，每年5-10月的气温处于较高水平，有利于肠道致病菌的繁殖，同时食用凉菜、冷饮也增加了感染沙门菌的风险。食品污染物监测显示每年7-9月是肉类产品中沙门菌检出较高的月份[8, 11]，每年夏秋季节由沙门菌感染引起的食物中毒也说明了气候因素对沙门菌流行的影响[12]。

门诊病人中，鼠伤寒沙门菌和鼠伤寒沙门菌变种占所有沙门菌的比例分别为32.3%和25.0%，是本地区流行的优势血清型，与文献报道的一致[5]。该结果提示鼠伤寒沙门氏菌变种(1,4,12:i:-)已经成为该地区最常见的血清型之一，应当引起重视，其致病性、临床表型及流行病学特征值得进一步深入研究。在住院腹泻病人中，鼠伤寒沙门氏菌变种和肠炎沙门氏菌是优势血清型，甲型副伤寒沙门氏菌、乙型副伤寒沙门氏菌等法定传染病类血清型的检出率明显高于门诊病人，可能与这些血清型引起的病情较重有关，这也说明了应当加强住院病人的病原菌检测，及时发现法定传染病，并且加强管理以防病原体的扩散。

目前临床治疗沙门菌肠道感染首选药物为喹诺酮类和三代头孢菌素类抗生素。本次研究中，随机选取的菌株对环丙沙星和左旋氧氟沙星的耐药率均为28.9%，对头孢曲松的耐药率为11.1%，低于其他文献的报道[5]。这可能与随机选取的样本有关，此结果还需大样本量、长期的耐药性监测结果进行验证。菌株对氨苄西林和环丙沙星的耐药性呈逐渐递增的趋势，同时多重耐药菌株自2015年出现以后也逐年递增，提示深圳地区沙门菌的耐药形势非常严峻，临床治疗沙门菌感染应合理、适量地使用抗生素。随机选取的菌株中，肠炎沙门氏菌对氨苄西林的耐药率达100%，鼠伤寒沙门氏菌的多重耐药率高达50%，虽然此次抽取的样本量较小，这还需要大样本量进一步的验证，但该结果与文献报道的结果接近[13]，提示临床治疗沙门菌感染时应该考虑到菌株的血清型，同时鼠伤寒沙门氏菌与多重耐药的关系值得进一步研究。

(感谢深圳市感染性腹泻少点监测项目及深圳市疾病预防控制中心扈庆华、李迎慧、石晓路老师和中山大学附属第八医院何英及深圳市儿童医院马东礼主任在项目实施中给与的支持和帮助；感谢中国国际卫生研发张智童在统计分析给与的帮助。)

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