杂合式血液净化模式治疗慢性肾功能不全合并心力衰竭的效果观察

黄小蝶，詹 锋，吴智丹，许莲雅，刘 颖

(海南省人民医院肾病风湿科，海口 570311)

慢性肾功能不全的发病率近年呈逐年升高趋势，流行病学调查显示其患病率约为8%，是目前人类死亡的重要原因之一。美国肾脏病研究机构的数据显示，慢性肾功能不全接受透析治疗的患者约40%存在心力衰竭[1]。慢性肾功能不全合并心力衰竭大幅度增加了患者的病死率，有资料统计，因合并心力衰竭导致慢性肾脏病患者死亡的人数占全部肾衰竭透析死亡人数的40%以上[2]。大量研究显示，长期进行透析治疗的患者机体仍然存在代谢亢进、贫血、血管活性物质大量堆积、氮平衡紊乱、全身炎症等危险状态，而这些状态的相互作用往往造成患者发生心力衰竭[3-4]。常规血液透析方案对合并心力衰竭患者无法起到有效的控制作用，即便是改进后接近人体生理机制的连续性血液净化方案(CRRT)也难以避免机体营养丢失、非小分子物质和水分清除缓慢的缺点[5]，同时还具有长期应用抗凝物质对机体造成的危险。在原有治疗技术基础上进行改进或多种血液净化技术联合应用成为肾脏病专家积极研究的方向，近年来兴起的杂合式血液净化模式就是联合应用研究的产物，据报道，该模式是一种延长、持续、缓慢、低效、低流量的日间血液净化组合技术，在治疗慢性肾功能不全合并心力衰竭中显示了较好的效果[6]。本研究旨在通过比较观察常规血液净化方案(RRT)、CRRT及杂合式血液净化方案(HRRT)在治疗慢性肾功能不全合并心力衰竭患者中的效果，为临床制定更加有效的方案提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2016年5月在本院行血液透析治疗的慢性肾功能不全合并心力衰竭的患者114例作为研究对象，男71例，女43例；年龄44～69岁，平均(55.2±4.7)岁；病程3～11年，平均(5.6±2.1)年；114例患者中原发肾病类型为：原发性肾小球肾炎43例，糖尿病肾病39例，肾病综合征21例，狼疮性肾病6例，多囊肾5例。按照随机数字表法分为RRT组、CRRT组、HRRT组，每组各38例。3组患者在性别、年龄、病程、心功能分级等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 所有患者均符合中华医学会肾脏病学分会制定的《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[7]中关于肾衰竭的诊断标准；合并不同程度的心功能不全；所有患者均接受超过2年的常规血液透析治疗。

1.2.2排除标准 患有器质性心脏病(如心脏瓣膜病、心肌炎、扩张性心肌病)者；血流动力学不稳定者；预计生存期<6个月者；患者及家属不同意作此研究者。

1.3仪器与试剂 德国费森尤斯4008s血压透析机和FX10聚砜膜透析器、爱尔YTS-180血液灌流器，碳酸氢酸盐透析液。

表1 3组患者基线资料比较

1.4透析方法 所有患者均给予常规药物治疗，包括控制感染、强心、利尿、扩血管、改善肾脏血流等，纠正水电解质平衡紊乱，维持生命体征稳定。(1)RRT组：给予常规血液净化方案，股静脉穿刺置管，血流量为250 mL/min，透析液流量为350 mL/min，采用低分子肝素抗凝，剂量个体化，每周3次。(2)CRRT组：采用股静脉穿刺置管，连续性血液滤过模式，容量设置为20 mL/(kg·h)，抗凝选择持续泵入低分子肝素，剂量个体化。起始每日14～24 h连续治疗，2周后根据病情变化减少治疗时间，并根据患者血生化、血气分析及尿量调整CRRT参数和透析液成分，保持患者内环境稳定。(3)HRRT组：采用HRRT，首先将血液灌流器和血液透析器串联使用，灌流器链接在透析器前，先将血压灌流器用500 mL 5%葡萄糖注射液充满，再使用生理盐水200 mL冲洗灌流器。按照20 mg肝素∶500 mL生理盐水的比例进行肝素生理盐水配液，将配好的肝素生理盐水闭路循环15 min，排除整个透析器、灌流器和管道连成的系统中的空气，并在治疗过程使用肝素以达到抗凝的目的。患者先进行血液灌流联合血液透析治疗共2 h，达到时间，灌流器吸附饱和后停用灌流器并取下，再继续进行2 h血液透析。血流量由初始的50 mL/min逐渐增加，直至250 mL/min。透析液流量为300～500 mL/min，治疗分为2个阶段，第1阶段：每天进行一次治疗，每次4 h，连续3 d。第2阶段：每周治疗3次，每次4 h，共4周。根据患者病情另行设定超滤量。

1.5评价指标 所有患者观察时间为4周。记录3组患者治疗前后的以下指标。(1)一般情况：收缩压(SBP)、心率(HR)、24 h尿量(24 hUV)；(2)肾功能、电解质相关指标：血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血钾(K+)、血红蛋白(Hb)；(3)心功能指标：彩超测定左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、B型尿钠肽(BNP)。

2 结 果

2.13组患者基本生命体征比较 见表2。治疗后3组患者SBP、HR明显下降，24 hUV明显增多，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；但HRRT组SBP、HR、24 hUV明显优于CRRT组和RRT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 3组患者基本生命体征比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与RRT组和CRRT组比较，#P<0.05

表3 3组患者肾功能、电解质相关指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与RRT组和CRRT组比较，#P<0.05

2.23组患者肾功能、电解质相关指标比较 见表3。 治疗后3组患者SCr、BUN、K+明显下降， Hb水平明显升高，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；且HRRT组SCr、BUN、K+、Hb水平明显优于CRRT组和RRT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.33组患者心功能指标比较 见表4。治疗后3组患者BNP、LVEDD水平明显下降，LVEF明显升高，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；且HRRT组BNP、LVEDD、LVEF水平明显优于CRRT组和RRT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 3组患者心功能指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与RRT组和CRRT组比较，#P<0.05

3 讨 论

慢性肾功能不全的不良心血管事件发生率比健康人高出35倍之多[8]。对于需要血液透析治疗的终末期慢性肾功能不全患者其不良心血管事件发生率更高，且前文讲到约40%的慢性肾功能不全患者合并心力衰竭。据统计，终末期肾病合并心力衰竭患者1年生存率<70%，3年生存率<15%，而心力衰竭是导致患者全因死亡的主要原因[9]。所以临床上在对慢性肾功能不全患者进行透析治疗时特别注重对心功能的保护，通过控制心力衰竭症状和延缓心力衰竭进展来降低慢性肾功能不全患者病死率成为国内外肾脏病专家研究的课题。

既往临床上应用持续低效透析、缓慢连续透析、延长每日透析和连续肾脏替代疗法等，以期能够有效纠正心力衰竭。但是临床经验表明，上述治疗方案仍存在诸多问题，如需要增加透析的次数、需要延长透析时间、患者较差的治疗依从性等[10]。为解决上述治疗方案中的不足，近年来联合血液灌流和血液透析整合而成的杂合式血液净化模式逐渐在临床上兴起。多项研究表明，杂合式血液净化模式在心肾综合征患者、肾移植替代期及急性肾损伤中具有良好的效果[11-12]。且冉蕾[13]在其硕士论文中证实了杂合式血液净化模式在慢性肾功能不全合并心力衰竭中的疗效。但此种模式与临床常规使用的血液透析方案的疗效比较报道较少。

本研究比较分析了3组血液净化方案在慢性肾功能不全合并心力衰竭患者中的效果，结果显示：(1)HRRT组SBP、HR、24 hUV均明显优于CRRT组和RRT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。认为常规血液净化方案和CRRT方案虽然能够有效清除机体多余水分和小分子物质，但对中分子物质和大分子物质清除效果欠佳，所以往往使用维持性血液透析进行治疗的患者其血压控制得并不好[14]。而杂合式血液净化模式的血液灌流阶段，能够有效清除机体大分子和中分子物质，达到控制血压的目的，但目前关于杂合式血液净化模式与单纯血液灌注对于血压控制效果的评价少有报道。(2)血清中K+过高往往会导致神经肌肉传导受抑制，易引发患者恶性心律失常，甚至导致患者死亡，具有严重的危害。有研究显示，无论是单纯透析还是透析联合灌流均对血清K+有很好的清除效果，两种方法没有明显差异[15]；K+属于尿毒症毒素中的小分子物质，其相对分子质量低于0.5×103，除此之外，尿毒症患者的小分子毒素还有SCr、BUN等，这些小分子物质均与血清K+拥有同样的特性。本研究结果显示，HRRT组SCr、BUN、Hb及K+水平明显优于CRRT组和RRT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此说明杂合式血液净化模式确实能够有效清除尿毒症小分子毒素，使肾功能得到明显改善。由表2可见，24 h尿量明显增加；且经过为期4周的治疗，并没有出现低钾血症，安全性高；另外，慢性肾功能不全往往伴随继发性甲状旁腺功能亢进，而甲状旁腺激素可影响心肌传导系统，引起恶性心律失常并抑制红细胞生成，降低Hb水平[16]。本研究结果支持杂合式血液净化模式能有效清除机体多余的中分子物质甲状旁腺激素的观点[17]。(3)血管和心脏结构密切相关，Hb水平降低导致机体运氧能力也相应下降，进而引起机体交感神经系统兴奋，心搏量增加，心肌耗氧量增加，加重心力衰竭；国外有研究报道，每当Hb降低5 g/L时，发生心脏结构性变化的风险就会上升超过30%。本研究结果显示，治疗后3组患者BNP、LVEDD明显下降，LVEF明显升高，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；且HRRT组BNP、LVEDD、LVEF水平明显优于CRRT组和RRT组，差异均有统计学意义(P<0.05)，证实Hb水平恢复正常后能够有效降低患者左心室内径，提高LVEF，改善心脏供血。另外，心力衰竭时机体利钠肽系统会被激活，BNP会大量释放，且BNP水平的高低对心力衰竭患者的预后有预测作用[18]。本研究中BNP水平明显降低，也提示患者的心力衰竭已经得到了有效控制。

综上所述，杂合式血液净化治疗在功能上合并了血液灌流和血液透析的作用，能够有效增强对尿毒症患者发生不良心血管事件的相关中、大相对分子质量物质的清除，减轻心脏负荷，改善患者心功能。

[1]郭德跃.维持性血液透析急性并发症处理对策分析[J].中国临床新医学，2014，7(4):346-348.

[2]宋依奎,黄岭娥,张萍,等.不同透析方法对尿毒症的疗效观察[J].中国现代医生,2015,43(2):24-26.

[3]JOFRÉ R,RODRIGUEZ-BENITEZ P,LPEZ-GMEZ J M,et al.Inflammatory syndrome in patients on hemodialysis[J].J Am Soc Nephrol,2006,17(Suppl 3):S274-S280.

[4]陈洁,刘章锁.杂合式血液净化对维持性血液透析患者透析中血压变异性的影响[J].中国血液净化,2015,14(12):723-724.

[5]徐衡,黄家庆,李建彬.连续性肾脏替代治疗心肾综合征并重度心衰的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(15):1908-1909.

[6]UNAGAMI K,NITTA K,TAGO K,et al.Relationship between diastolic dysfunction and atherosclerosis and vascular calcification in hemodialysis patients:diagnostic potential of the cardio-ankle vascular index[J].Ther Apher Dial,2016,20(2):135-141.

[7]中国肾脏病相关专家小组.慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J].中国实用内科杂志,2017,31(1):27-34.

[8]张梅,黄雯,岳英,等.维持性血液透析患者住院原因及相关因素分析[J].中国血液净化,2013,12(2):82-85.

[9]符霞.连续性血液净化治疗优化模式的前瞻性随机对照研究[D].广州：南方医科大学,2014.

[10]BRISCO M A,TESTANI J M,COOK J L.Renal dysfunction and chronic mechanical circulatory support:from patient selection to long-term management and prognosis[J].Curr Opin Cardiol,2016,31(3):277-286.

[11]COOPER D S,BASU R K,PRICE J F,et al.The kidney in critical cardiac disease:proceedings from the 10th international conference of the pediatric cardiac intensive care society[J].World J Pediatr Congenit Heart Surg,2016,7(2):152-163.

[12]QUERIDO S,BRANCO P,SOUSA H,et al.Peritoneal dialysis as a successful treatment in patients with refractory congestive heart failure:a one-center experience[J].Clin Nephrol,2016,85(5):260-265.

[13]冉蕾.杂合式血液净化模式在治疗慢性肾衰竭合并心力衰竭患者中的应用[D].保定：河北大学,2015.

[14]PREETI J,ALEXANDRE M,PUPALAN I,et al.Chronic heart failure and comorbid renal dysfunction-a Focus on type 2 cardiorenal syndrome[J].Curr Cardiol Rev,2016,12(3):186-194.

[15]刘妍,成建钊,郭自炎.不同血液透析方式慢性肾功能衰竭患者微炎性状态比较[J].疑难病杂志,2014,13(12):1251-1253.

[16]马云伶.血液灌流联合血液透析对尿毒症难治性高血压患者的疗效[J].国际移植与血液净化杂志,2013,11(4):30-32.

[17]WU C H,YANG Y W,HUNG S C,et al.Ketoanalogues supplementation decreases dialysis and mortality risk in patients with anemic advanced chronic kidney disease[J].PLoS One,2017,12(5):e0176847.

[18]QUACK I,WESTENFELD R.Cardiovascular morbidity and mortality in patients with kidney disease[J].Dtsch Med Wochenschr,2016,141(24):1771-1776.