腹腔镜胆囊切除胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果

陈 武，张曙光，刘建通

(中国核工业北京401医院外科，北京 102413)

世界范围内胆结石均属于肝胆外科的高发疾病之一，流行病学调查数据显示，我国人群中胆结石的发病率在5%左右，其中胆囊结石合并胆总管结石患者占10%[1-2]。有数据表明，该类疾病的发病年龄出现逐渐年轻化的趋势，胆囊和胆管结石已经成为对我国人群健康的威胁之一[3-4]。利用开腹手术进行胆囊切除和胆管切开取出结石是最先利用的治疗手段，这种手术方法历史较长，对患者造成的创伤很大，恢复时间长，并发症也较多[5]。随着腔镜技术被逐渐引入到肝胆外科的手术过程中，利用腹腔镜和胆道镜进行胆囊切除和胆总管探查取石，已经成为一种被认可的新兴手术方法[6]。本研究选择在本院外科进行胆囊结石合并胆总管结石手术的100例患者资料，对腹腔镜胆囊切除联合胆道探查术与传统开腹手术的临床效果进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2016年10月在本院外科进行胆囊结石合并胆总管结石手术的100例患者作为研究对象，患者年龄37～72岁，平均(55.84±15.01)岁。本研究已经过本院医学伦理委员会批准，所有患者和家属均签署知情同意书。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)均经B超和核磁共振胰胆管造影或CT检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石；(2)均有迁延不愈的上腹部疼痛、消化不良等手术指征；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分为Ⅰ～Ⅱ级；(4)患者神志清晰，可以进行正确的自我信息表达；(5)患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)罹患Mirizzi综合征；(2)心肺功能不全或凝血功能异常，无法耐受手术；(3)合并恶性肿瘤及神经系统、免疫血液系统等疾病；(4)为单纯胆囊结石或单纯胆总管结石；(5)患者对研究中使用的药物和器材有过敏现象。

1.3研究方法

1.3.1分组方法 按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各50例。

1.3.2手术方法 (1)对照组采用传统开腹手术：患者全身麻醉后，采用右肋缘斜切口或右上腹腹直肌纵行切口，根据患者自身情况，切口长度控制在10～20 cm。逐层打开腹腔后，对胆囊、胆管和结石情况进行探查，明确情况后对胆囊三角进行解剖和分离，游离胆囊动脉和胆囊管。将胆囊动脉进行结扎并切断，操作位置在距离胆总管0.5 cm处。剥离胆囊，并将胆囊床进行止血。将胆总管纵行切开，切口位置在前壁，长度控制在2 cm以下，将胆总管结石取出，如果用石钳操作困难，则利用纤维胆道镜和取石网进行取石，结石取完后，用生理盐水反复冲洗胆总管，利用探针或胆道镜对胆总管、肝管结石残留情况进行探查，确定没有残留后，在胆总管末端留置T型管，对胆总管进行缝合，常规放置引流管，在手术后2～3 d拔除引流管。在手术后14 d左右进行T型管造影，证实无残留结石后，手术后1个月可以将T型管拔除，如果显示胆总管内尚有残留结石，则经过T型管进行窦道胆道镜取石。(2)观察组患者采用腹腔镜胆囊切除术结合胆道探查术的方法，具体流程如下：采用全身麻醉方法，患者取头高30°，向左侧倾斜20°的体位，在肚脐上缘做10 mm的切口，将患者腹壁提起，放入气腹针，充入二氧化碳，造成气腹状态，维持腹内压力在1.87 kPa左右，然后拔除气腹针。利用常规四孔法进行操作，首先在肚脐部位气腹针部位将腹壁提起，利用套管针进行穿刺，放入腹腔镜，利用腹腔镜进行监控，在剑突下2 cm偏右、右锁骨中线与肋缘焦点下2 cm、右腋前线下2 cm，分别放入套管，然后放入电凝钩和抓钳。利用设备开始操作。首先游离胆囊管和胆囊动脉，对胆囊管、胆总管和肝总管之间的解剖关系进行确认，将胆囊动脉进行夹闭和切断，位置同对照组，剥离胆囊床并止血，将胆囊取出后送检。充分暴露胆囊三角，对胆总管进行探查，首先对胆总管进行穿刺，抽出胆汁进行穿刺确认，将胆总管前壁纵行切开，切口长度控制在1.5 cm左右，将纤维胆道镜放入胆总管内，对内外胆道进行探查，利用取石网进行取石操作，操作完成后留置T型管。对胆总管进行缝合后，利用注水试验检查缝合处的渗漏现象。常规放置引流管，在手术后2～3 d拔除引流管。在手术后14 d左右进行T型管造影，证实未出现残留结石后，手术后1个月可以将T型管拔除，如果显示胆总管内尚有残留结石，则经过T型管进行窦道胆道镜取石。为保证两组患者手术相关数据的可比性，所有手术均由同一治疗组医务人员完成。

1.4观察指标

1.4.1一般情况 对两组患者的一般情况进行记录，如年龄、性别、病程、并发症情况等。

1.4.2围术期数据 对两组患者的围术期数据进行比较，如手术用时、患者失血量、手术后排气时间、住院时间和住院费用，其中患者失血量的计算标准为：对照组患者失血量=吸引瓶液体总量+纱布垫吸血量(纱布的吸血量按照30 mL/片计算)，观察组患者失血量=吸引瓶液体总量-冲洗液量。排气时间由责任护士通过询问患者进行记录。

1.4.3结石清除率和疼痛程度 对两组患者结石清除率和手术后3 d内的疼痛程度进行比较，其中结石清除率的判定标准为手术后进行T型管造影，没有见到结石残留。利用视觉模拟评分(VAS评分)法对患者疼痛程度进行记录和比较，以10分为最高分，表示疼痛程度最高，0分为没有任何疼痛感。

1.4.4胃肠道生活质量指数 对两组患者在手术前、手术后2周、手术后4周、手术后8周和手术后12周的胃肠道生活质量指数进行比较，该指数的量表共36道题目，包括腹部疼痛、胀气、肠鸣音等肠道相关症状，每道题均有5个选项，按照症状严重程度计分，0～4分，症状越重分数越低，总分为144分，正常值范围在121.5～125.8分[7]。

1.4.5发生并发症的情况 对两组患者并发症发生情况进行比较。

1.4.6手术效果满意度 对两组患者对手术效果的满意度进行比较，利用本科室自我设计的调查问卷，分为很满意、基本满意、不满意3个级别。

2 结 果

2.1两组患者一般临床资料比较 见表1。两组患者年龄、性别、病程、并发症等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者围术期数据比较 见表2。两组患者均顺利完成手术，其中观察组患者未出现腹腔镜胆道探查中转为开腹胆道探查的情况。两组患者手术用时、失血量、手术后排气时间、住院时间和住院费用比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中除手术用时为观察组长于对照组外，其余项目均为观察组低于对照组。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者围术期数据比较

2.3两组患者结石清除率和手术后3 d内VAS评分比较 见表3。两组患者结石清除率差异无统计学意义(χ2=0.211，P>0.05)，手术后3 d内VAS评分观察组低于对照组,差异有统计学意义(t=5.449，P<0.05)。

2.4两组患者手术前，手术后2、4、8、12周胃肠道生活质量指数比较 见表4。对照组与观察组患者手术前，手术后2、4、8、12周胃肠道生活质量指数比较，采用重复测量数据方差结果：(1)两组不同时间点胃肠道生活质量指数比较差异有统计学意义(F=11.587，P<0.05)；(2)观察组患者不同时间点胃肠道生活质量指数均明显高于对照组，差异有统计学意义(F=15.368，P<0.05)；(3)两组患者胃肠道生活质量指数与时间之间存在交互效应(F=11.615，P<0.05)。

表3 两组患者结石清除率和手术后3 d内疼痛程度比较

表4 两组患者不同时间点胃肠道生活质量指数比较

2.5两组患者不良反应发生情况比较 见表5。观察组患者切口感染、胆道出血、胆漏发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

2.6两组患者手术效果满意度比较 见表6。观察组患者手术效果满意度明显优于对照组，差异有统计学意义(z=2.346，P<0.05)。

表6 两组患者手术效果满意度比较[n(%)]

3 讨 论

胆石症属于肝胆疾病中的良性病变，结石形成的原因众多，与多种复杂因素均有一定关系，任何可以引起胆固醇和胆汁酸比例改变和胆汁淤积的因素，均可以导致结石产生，比如遗传因素、饮食因素、疾病因素、环境因素等[8-9]。胆石症在肝胆外科属于常见病和多发病，近年来，随着我国人民生活方式和饮食结构大幅度改变，各类消化道疾病发病率均呈上升趋势，胆囊结石合并胆管结石的数量逐年上升[10]，该疾病如果不及时治疗，则可能引发一系列严重并发症。传统开腹手术切口很长，手术失血量大，过度创伤使患者恢复速度减慢，随之而来的诸多并发症也会使患者治疗满意度下降[11]。随着医学科技的发展，各种腔镜介导下的微创手术技术被引入到胆石症的治疗过程中，使对该疾病的治疗技术有了飞速发展。随着腔镜设备的不断改进和发展，利用腹腔镜进行胆总管探查取石的技术已经成为针对该疾病进行治疗的主流技术之一[12]。本研究通过对两种技术的手术效果进行全面比较，对腹腔镜微创手术的优势进行了验证。

本研究通过对两种手术方法围术期指标进行观察，结果显示，利用腹腔镜进行手术的方法，患者失血量、手术后排气时间、住院时间和住院费用等均优于传统开腹手术方法，其主要原因是利用腹腔镜介导的微创手术，在手术过程中不会因为大幅度腹腔内操作对腹腔内的其他器官造成损害，对胃肠道刺激比较少，所以患者在完成手术后恢复速度较快，疼痛程度较轻，排气时间较短。但是腹腔镜手术技术被引入的时间尚短，而且需要在肉眼无法直视下进行操作，所以不仅对医疗设备的要求较高，而且对操作医生的技术要求也较高，所以从研究数据结果看，腹腔镜手术组平均手术用时比开腹手术组要长，但是随着微创技术的飞速发展和医生技术水平的提高，缩短手术时间也是一个可以期盼的目标。

本研究结果显示，两组患者结石清除率差异无统计学意义，导致该结果的主要原因如下：传统开腹手术方法手术视野清晰，操作方便，对于结石的清除率较高，而利用腹腔镜的方法，虽然无法达到与开腹一样的手术视野和足够的操作空间，但是在剑突右下方建立穿刺孔，可以有效缩短和操作部位之间的距离，并且还能保证穿刺腔镜进入腹腔后与胆管垂直的角度，使操作比较方便。并且在手术过程中需要离断胆囊动脉，然后对胆总管施行夹闭，这种操作客观上实现了对胆总管的牵拉，使胆囊内的小结石进入胆管的风险下降，这也避免了在手术后出现结石残留。所以两种方法在结石清除率方面各有优势，结果差异并不明显。

随着时代的发展，外科手术的目的已经不仅仅局限在对疾病的处理、伤口的愈合及功能的恢复，现在对于人体正常组织生理干扰的弱化和特殊时期下心理的稳定，已经成为医生和患者均关注的焦点问题[13]。时代在进步，医学技术和患者意识也都在进步，人们所关心的健康，不仅仅为身体和生理的完好状态，还要包括心理健康与社会适应的能力[14]。利用腹腔镜进行的手术，切口变小，最大的弧形切口会隐藏在肚脐，在愈合之后可以达到几乎无痕的效果，这不仅具有生理意义，使恢复速度加快，而且从患者心理上避免了由于切口瘢痕而产生的自卑情绪[15]。本研究利用胃肠道生活质量评分对两组患者进行了术后生活质量的跟踪调查，调查方式涵盖了电话回访、问卷邮寄、复诊等，结果表明，在手术后2周，由于手术所造成的创伤，两组患者评分均出现了一定的下降，但是对照组下降幅度更大，说明腹腔镜手术造成的短期创伤程度较低，在手术后的4、8周2个时间点，两组患者分数均呈回升趋势，观察组患者分数均明显高于对照组，但到手术后12周，两组患者评分不仅均恢复到了健康人的水平，而且差异无统计学意义。由此说明，在远期效应上，两种手术方法对患者的生活质量并未产生明显差异。另外，在患者满意度和两种手术方法并发症方面，观察组患者也优于对照组。以上结果均提示，腹腔镜胆囊切除术与胆道探查术联合应用的安全性与有效性非常良好。但是通过作者在实际操作中积累的经验，利用腹腔镜手术方式时应注意如下几个问题：(1)在切开胆总管时，要控制好切口长度，在能够清除结石的前提下，应尽量降低切口长度，这样可以减少胆总管缝合与固定T管的难度；(2)清除结石的操作必须在胆管镜下进行，在手术过程中可以以比较轻的力度按压胆管外壁，这样有利于提高结石清除率。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查术用于胆囊结石合并胆总管结石，可以改善患者的治疗效果，提高患者近期生活质量和满意度，降低并发症发生率，值得在临床推广应用。

[1]李文鹏.腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察[J].河北医药，2017，39(4)：584-586.

[2]秦菊芳，吴雅荣.腹腔镜胆囊切除胆道探查术和传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较[J].河北医学，2015，21(12)：2004-2006.

[3]柯延壮，候本新，刘松平，等.两种方法在治疗胆囊结石合并胆总管结石的研究[J].检验医学与临床，2015，9(18)：2736-2737.

[4]陈勇，邹武军.胆囊切除加胆总管探查治疗胆结石的临床效果[J].腹腔镜外科杂志，2016，21(2)：120-123.

[5]HUA J，LIN S，QIAN D，et al.Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic comm on bile duct exploration via choledochotomy[J].Dig Surg，2015，32(1)：1-8.

[6]徐浩，孙举来，芮翾，等.胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗体会[J].腹腔镜外科杂志，2017，22(5)：352-355.

[7]胡建科.腹腔镜与开腹手术治疗胆囊结石患者的疗效比较[J].当代医学，2014，20(12)：96-97.

[8]刘加宁，冯伟，朱美玲，等.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果观察[J].临床肝胆病杂志，2017，33(4)：723-724.

[9]王亮，折占飞，乔宇，等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志，2017，17(2)：189-192.

[10]秦胜旗.腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果[J/CD].中国医学前沿杂志(电子版)，2016，8(4)：70-72.

[11]ZENG Q，HE Y，QIANG D C，et al.Prevalence and epid-emiological pattern of gall stones in urban residentsin China [J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2014，24(12)：1459-1460.

[12]徐展铄，李雪容.常规手术与腹腔镜微创手术治疗胆囊结石的安全性及预后分析[J/CD].中国医学前沿杂志(电子版)，2015，7(2)：74-76.

[13]卞力军，徐时.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效[J].浙江临床医学，2015，17(4)：590-591.

[14]朱玄，纪传和，张葳，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石245例临床体会[J].临床军医杂志，2014，42(3)：315-317.

[15]LEE H M，MIN S K，LEE H K.Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholi-thiasis:15-year experience from a single center[J].Ann Surg Treat Res，2014，86(1):1-6．